論“新農合管理條例”的制定

（摘要]制定“新農合管理條例”要解決為何制定、制定什么和如何制定三個問題。為何制定“新農合管理條例”？這是因為目前新農合面臨參保主體范圍不確定，籌資調整的非制度化，保障待遇的非基本性等問題；制定什么樣的“新農合管理條例”？要做到“新農合管理條例”與社會保險法一致，與“基本醫療保險條例”相協調，明確其著力點；如何制定“新農合管理條例”？既要理性選擇立法主體。還要與“基本醫療保險條例”相統籌。

[關鍵詞]“新農合管理條例”，社會保險法，初級醫療保險制度，“基本醫療保險條例”

[中圖分類號]D912．29 [文獻標識碼]A [文章編號]1004—4175（2012）06—0126—05

[作者簡介]孫淑云（1966-），女，山西永濟人，山西大學法學院教授、碩士生導師，主要研究方向為社會法。

2007年4月至2010年10月，社會保險法在全國人大常委會三年四審過程中，相關新型農村合作醫療制度有關（以下簡稱“新農合制度”）籌資和保障水平初級性的問題、管理“單飛”和粗放性的爭議、與城鎮居民醫保制度整合的部門利益博弈，使得社會保險法僅在24條和26條對新農合作了原則性規定，授權國務院制定“新農合管理條例”。據悉，由衛生部起草的“新農合條例”已上報國務院法制辦審議；與此同時，人社部正起草“基本醫療保險條例”。同屬基本醫療保險的城鄉“三大板塊醫?！敝贫?，由兩個部門分割起草行政法規，就明顯暴露出影響新農合立法的諸多爭議遠未解決。近年來，相關新農合立法的研究多集中于關注立法體例、新農合與城鎮醫保管理整合等“策略”問題；至于為何要制定“新農合管理條例”？制定什么樣的“新農合管理條例”？如何制定“新農合管理條例”？缺少針對性、全方位的研究，而這正是制定“新農合管理條例”必須回答好的問題。

一、為何要制定“新農合管理條例”

制定“新農合管理條例”，前提是對新農合制度及其上位法社會保險法有一個清醒的認知和判斷。我國立法機構在總結基本醫療、養老、工傷、失業、生育等五項保險制度十多年政策試點的基礎上，出臺了社會保險法，其立法遵循了“先基本法、后精細化”的路徑。按常識，作為基本醫療保險項目三大板塊之一的新農合制度，應該納入“基本醫療保險條例”來調整。但是，社會保險法在“基本醫療保險條例”之外，還授權國務院制定“新農合管理條例”，這表明新農合制度的具體規范還有其特殊性和專門性。

新農合是一項由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。基于我國城鄉二元社會保障制度建設的路徑依賴，2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出改革傳統農村合作醫療制度，建立新農合制度，并規定了新農合制度框架。2003年，新農合“試點”開始在全國推進。此后，新農合制度的操作辦法由衛生部等各部委③、各省、市、統籌縣（市）在“試點”中對中央政策予以“細化”和“創新”，最終形成了由三、四層政府政策文件構筑起來的，制度彈性化、政策地方化、“摸著石頭過河”的“初級”社會保險制度。新農合在試點探索中不斷“試錯總結”、“漸進成長”的事實表明，新農合制度建設成就只是階段性的，當下的新農合制度只是制度框架定型，僅僅實現了制度的全民覆蓋，而具體的參保人制度、籌資制度、待遇制度和管理制度等基本構成要素和關鍵環節都有待完善。

（一）參保主體范圍不確定。新農合政策將參保主體稱之為“農民”，并以戶籍作為農民身份和參保主體范圍確定的標準。這種基于城鄉二元戶籍制度的認定標準，在實踐中遭遇了城鄉經濟社會一體化加速轉型，工業化、城鎮化、農業現代化發展產生了農民工、失地農民、返鄉農民等特殊主體，新農合政策努力將他們納入參保范圍；與此對應的是，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保政策基于保險的大數法則考慮，也紛紛將上述主體納入參保范圍。這些交叉的政策規定，在城鄉醫保管理分割下，衛生、人社部門各自為政，信息系統不統一，為完成參保率任務互爭參保資源，造成城鄉居民重復參保。有媒體報道，我國1億城鄉居民重復參保，財政重復補貼120億元。

（二）籌資調整的非制度化。新農合籌資通過“政府財政補貼形成了低收入和無收入農村居民參加社會保險的繳費能力，由此創新了社會保險的運作模式。”但是，籌資組合中，農民籌資和政府補助各交多少，并無保險精算依據，采取了“低水平起步、定額繳納，逐步探索增長”的策略。2003年新農合制度試點之初，國務院暫定人均籌資水平最低為30元，其中，農民繳納1／3，政府四級財政補助2／3。隨著我國財政收入連年增長，特別是社會主義新農村建設開始，中央政府相繼五次提高了財政補助標準，已由最初的20元，增長到2012年的250元；與此同時，農民的繳費額也增長過三次，由10元增長到2012年的50元。2012年，農民繳納保險金占比變為1／6，政府四級財政補助比例變為5／6。這種籌資調整的非制度化，農民籌資與財政籌資增長的非均衡化，增長幅度的隨機性，不僅脫離基本醫療保險籌資與經濟增長、與農民收入增長相銜接的動態增長機制的要求，還缺乏籌資調整決策的法律保障機制。

（三）保障待遇的非基本性。?；臼巧鐣ｋU的基本特征。新農合作為一項社會醫療保險制度，要保障參保農民享有“基本醫療”，即指“在農民患病時，能得到提供給他的、能支付得起的適宜的治療技術，包括基本藥物、基本服務、基本技術和基本費用等”。低水平的、非精算化的籌資決定了新農合醫療保障水平也是低水平起步，粗略給付農民醫療保障待遇，并且，新農合的基本藥物目錄、基本診療服務等“基本醫療服務包”的容量較城鎮醫保小，“絕大部分地區對新農合的報銷范圍做了較大限定，很多藥品和診療服務都未納入報銷范圍，因而參保農民只能利用基本醫療中的‘最基本服務’”。2004年，“各地試點，住院費或大額醫療費用報銷一般占總費用的30％左右。”“2009年雖然政府加大了投入，報銷比率仍然只占農民醫療代價的40％多”。2012年衛生部明確的目標是50％。世界衛生組織提出，一個國家的個人衛生支付比重降到15％～20％才能夠基本解決因病致貧和因病返貧。所以，新農合的待遇支付遠遠保障不了參保農民的基本醫療需求，充其量只能是“大病補助”。

（四）管理的“單飛”和粗放性?；趯τ媱澖洕鷷r期傳統農村合作醫療管理的路徑依賴，以及對新農合社會保障屬性定位的搖擺，衛生部門被賦予新農合經辦和醫療服務管理的雙重責任，并單設組織體系、信息系統和決策體制。由于新農合發展迅猛。以及參保人數的龐大，凸顯經辦資源短缺，許多地方就“臨時抱佛腳”從衛生部門借調人員抵擋，致使不少地方沒有居于“第三方的經辦機構”，“而是依托鄉鎮衛生院——集提供醫療服務與保障經辦于一身，自拉自唱，既當會計，又當出納。”

（五）與城鎮居民醫保制度整合模式的多樣性。新農合制度構建的2002年，正是“我國城鄉二元結構改革的分界點，之前為城鄉二元結構加強甚至固化時期，之后城鄉進入加速轉型時期，減輕城鄉二元結構?！痹诔青l加速轉型期，嵌入二元經濟社會結構的新農合制度的設計和運行，都遭遇了加快城鄉一體化體制機制建設的嚴峻挑戰。一些地方政府，遵循城鄉經濟社會一體化加速的客觀需求，自覺探索城鄉醫保制度的整合。但囿于地方政策的探索的局限性，整合模式多樣。據中國衛生經濟學會的調研結果，分部分整合模式、完全融合模式。完全融合模式又分四種行政管理模式，一是由衛生部門管理，如浙江的嘉興市；二是由人社部門管理，如天津市；三是第三方獨立管理，如成都市醫保局在行政上既獨立于衛生部門，也獨立于人社部門；四是合作管理，由衛生部門和社保部門合作管理，社保部門負責醫?；鸬恼骼U，衛生部門負責對醫療機構的監管和基金結算，如江蘇鎮江。這些地方試驗的探索和創新，無疑順應了時代的要求。但是，各種整合模式利弊兼有，加之衛生部門和人社部門利益博弈，何種管理模式有利于新農合，成了久議不決的問題。

二、制定什么樣的“新農合管理條例”

那么，該制定什么樣的“新農合管理條例”？社會保險法24條授權國務院制定“新農合管理條例”，表明“新農合管理條例”屬于實施社會保險法的行政法規。自然，“新農合管理條例”的制定，要與上位法保持一致。與此同時，新農合與城鎮兩項醫保制度被統一納入基本醫療保險體系中，“新農合管理條例”的制定，當然還得與社會保險法的“綜合實施細則”——“基本醫療保險條例”相協調；同時，還得強調自身的特色與著力點。

（一）“新農合管理條例”要與社會保險法一致。新農合的基本框架和基本內容符合社會保險的全部特征，但是，新農合的參保人制度、籌資制度、待遇支付制度、管理制度等仍未定型。所以，將未定型、初級性的新農合制度提升為正規的繳費型社會保險制度，是社會保險法為“新農合管理條例”明確的方向。

1 “新農合管理條例”的制定應以社會保險理念為靈魂?！霸谏鐣Ｕ现贫冉ㄔO中，建設制度的理念是否科學，往往是社會保障制度設計優劣的決定性因素，而制度設計的好壞又決定著技術方案的有效性高低。這是建設社會保障體系的一條基本邏輯?！蓖瑯樱\用社會保險理念指導新農合制度的設計及技術方案的選擇，是理性制定“新農合管理條例”的首要任務。

縱觀當代世界尤其是先進國家的社會保險制度，可以發現，社會連帶、互助共濟、社會契約、社會共同責任是社會保險制度的基本價值理念。社會連帶、互助共濟的理念，要求新農合應最大限度地擴大覆蓋人口；同時，“還意味著在正常情況下，政府只能在互助共濟共同體的范圍內，調整費率和給付，既不能挪用、侵占參保者的共有資金，也不該隨意注入財政資金。在參保者共有資金和財政資金之間，應當建立防火墻。”所以，新農合制度應修正籌資的制度缺陷，具體包括三個方面，一是統籌層次升級并擴大參保人口；二是在基本醫療籌資總額確定的基礎上，厘定農民的保險繳費額和動態增長機制；三是確定政府財政補助在新農合基金中的比例及其動態增長機制。

社會契約、社會共同責任理念是互助共濟的基本工具和方法，在社會保險契約和社會共同責任承擔下，受保障對象通過與社會團體以及各種中介機構之間的契約來完成社會保險基金的籌集、運營、管理和發放。遵循這一理念，應肯定新農合政策將新農合基金定位為“民辦公助的社會性基金”；并設計培育參保農民團體的具體規范，推動農民代表積極參加新農合管理委員會和監督委員會，完善農民參保者通過農民團體參與新農合基金的籌集、管理和監督各個環節。

2 “新農合管理條例”的制定要以社會保險的基本原則為依據。社會保險的基本原則集中體現社會保險法的理念，是新農合管理條例的內核。新農合管理條例的制定，要以社會保險的基本原則作為其規范設計的依據，細化和完善新農合的參保人制度、籌資制度、待遇支付制度和管理制度。

貫徹社會保險的“籌資社會分擔、以支定收、收支平衡原則”，要求新農合籌資總額要保險精算，多元籌資分攤，并據以確定籌資待遇標準，以保障新農合籌資和待遇支付方案的科學性；遵循社會保險的“強制性原則”，要求法定新農合的籌資標準和多元籌資比例，并法定征收、法定用途，以保障新農合制度的穩定運行；依據社會保險的“基本生活保障原則、與經濟發展水平相適應原則”，要求新農合待遇支付要保障農民的基本醫療需求，但籌資和待遇水平要與經濟發展水平相適應，以保障新農合制度的可持續，并切實推進“公平原則”在新農合制度中實現。

（二）“新農合管理條例”的制定應與“基本醫療保險條例”相協調?！盎踞t療保險條例”是包括城鄉“三大板塊”基本醫保制度的“綜合性實施細則”。“新農合管理條例”只是新農合從初級醫保向基本醫保升級的“過渡性、專門性實施細則”。二者的具體內容將會有明顯不同，在強調不同點基礎上，“新農合管理條例”要與“基本醫療保險條例”相協調。

“基本醫療保險條例”針對社會保險法中比較原則的規定，對三大板塊醫保制度做出全面具體的規定，主要內容包括：一是規定基本醫保的參保主體包括城鄉所有居民，細化基本醫療保障權、基本醫療保險法律關系、參保主體的權責義等具體規范；二是打破參保者城鄉界限，設計與三大醫?；I資水平相適應的、層級性、可選擇性的籌資、待遇支付的統一制度框架，并明確三大醫保制度整合的決策機構、決策程序、整合時間，以及整合的區域利益、階層利益平衡；三是規定三大醫保制度管理體制統一，將相關行政執法職責具體化、行政執法程序具體化、行政處罰獎勵幅度具體化；四是規定醫保經辦服務的權責義等具體規范；五是專有名詞術語的解釋等。

“新農合管理條例”是規范新農合從初級醫保向基本醫保過渡的“專門實施細則”。其主要內容一方面要保持新農合制度的整體框架，不能將新農合制度推倒重來，要注意保持新農合制度的穩定性和連續性；另一方面要與現行城鎮醫保制度銜接的基礎上，規定新農合籌資升級、保障待遇升級、與城鎮醫保參保人制度對接、與城鎮醫保管理整合的具體操作辦法。

（三）“新農合管理條例”的著力點。新農合制度的“初級性”正是“新農合管理條例”的著力點。為此，“新農合管理條例”的制定，在追求制度基本框架和基本內容完善的基礎上，應圍繞“新農合制度的初級性”給力，設計新農合由“初級”社會醫療保險上升到“基本”醫療保險的“過渡”管理辦法，要確定初級醫療保險制度升級的方向、原則，籌資和待遇調升、財政補貼增加、與城鄉醫保管理整合的制度化辦法。

三、如何制定“新農合管理條例”

“新農合管理條例”和“基本醫療保險條例”作為社會保險法的具體實施辦法，本應在2011年7月1日社會保險法生效之前頒布。之所以遲遲不能出臺，其重要原因是衛生部門和人社部門對城鄉醫保管理權的爭奪，以及對兩個“條例”的分割起草?？梢?，“新農合管理條例”的制定，既要理性選擇立法主體，還要和“基本醫療保險條例”統籌制定。

（一）“新農合管理條例”的立法理性?！胺芍贫葮嫿ㄕ叩睦硇允菃栴}的關鍵，立法者走行政機構立法路線、專家立法路線、還是專家與群眾相結合的立法路線是法律能否理性的重要環節?！毙罗r合制度由衛生部的政策為主構建，由于政策形成天然具有偏狹性，缺乏民意參與。當下，若將起草“新農合管理條例”的重任賦予衛生部門，一方面，衛生部作為政府部門，已習慣于政策指導制度的定式思維，很容易將任意伸縮的政策規定與農民的醫保權利對接，再度造成農民醫保權利的破碎和非系統性；另一方面，衛生部門代表醫療服務機構和醫保經辦機構的利益，很容易將立法本身作為權力“圈地”的契機，難以顧及社會信息的參與和反饋，甚至立法過程亦甚為機密。加之，“新農合管理條例”的制定微觀上涉及多元當事人利益，中觀上關涉基本醫療制度、基本藥物制度，宏觀上還得與城鄉_體化體制機制建設銜接。這些復雜問題，有些屬于醫保專家、醫療專家、財務專家所能企及，有些需要中央頂層設計解決根本性、方向性問題，有些則需要法律專家進行制度建構。此外，廣大農民參保者、新農合經辦機構、醫療服務機構在現實境遇中更能反映法律制度是否理性，“新農合管理條例”的制定，應增加民主元素，開放公眾參與機制。所以，“新農合管理條例”制定，應當走立法機構、專家和社會相結合的道路，而不能走行政集權的、隨意的立法線路。

同時，“新農合管理條例”還得與“基本醫療保險條例”統籌制定、整體規劃。統籌城鄉醫保、探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度是“新醫改”基本目標之一。著名社會保障學者鄭功成認為：“國家為職工、城鎮居民、農村居民分別建立制度較為容易，但要按照醫療保險制度所應遵循的大數法則與互助共濟要求，必須推進不同制度之間的整合，這種制度整合就涉及到資源配置與待遇調整。還涉及到管理體制與經辦機制等，會觸及部門利益與階層利益。城鄉醫保整合，部門利益是最大阻礙。”¨¨組織和主持基本醫療保險立法審查的國務院法制辦彭高建副司長，在解析社會保險立法及其成就時說：“城鎮職工醫療、城鎮居民醫療，還有新農合，這三個今后的終極目標肯定是要統一的；首先是新農合與城鎮居民醫保的制度的整合，但整合的最大障礙是城鄉醫保制度分屬衛生部門和人社部門主管，兩個部門之間不銜接，今后的制度運行就需要一個合并的成本?！睂嶋H上，嵌入二元社會結構中的新農合制度一出臺，就遭遇城鄉一體化體制機制建設的加速，在試點中許多地方都在探索與城鎮醫保的整合，目前，“全國共有5個省級區域，40多個地市和160多個縣不同程度地實行了醫保城鄉一體化。”可見，決策高層、學者、實務操作者對整合城鄉醫保制度已達成共識，這是難能可貴的。同時，令人慶幸的還有，在城鄉醫保整合多元試錯的機會和空間充沛下，創新的模式可謂多樣，具體的路徑、手段、辦法被大膽探索出來了，衛生部門和人社部門爭奪管理權的矛盾也得以充分暴露。兩部門利益的沖突、拉鋸，從另外角度說明，衛生部門和人社部門已有的制度安排還沒有在新農合制度中完全形成鎖定效應，部門利益還沒有法制化。當下，“新農合管理條例”和“基本醫療保險條例”的制定，是整合城鄉醫保制度的良機，要擔當起整合城鄉醫保管理體制與經辦機制的重任。這樣的立法擔當，不僅需要打破衛生部和人社部既有的制度安排和利益格局，還關涉城鄉醫保參保人各階層利益。1941年，著名的“貝弗里奇報告”重新設計英國社會保險制度所確立的第一條指導原則便是：“在規劃未來的時候，既要充分利用過去積累的豐富經驗，又不要被這些經驗積累過程中形成的部門利益所限制?！边@一珍貴歷史經驗應為我們借鑒。

（二）“新農合管理條例”的具體構建。“新農合管理條例”應規定哪些內容，其體系如何架構，需要從新農合制度的基本構成要素入手進行分析：1．明確新農合初級社會保險的性質，規定“新農合管理條例”制定的目的是設計新農合由“初級”社會醫療保險上升到“基本”醫療保險的“過渡”辦法，賦予地方探索新農合與城鎮居民并軌為城鄉居民醫保制度的權力，并明晰基本原則。2．細化新農合的參保人制度，以“居住地為主、以戶籍為輔”來確定參保人的身份和范圍。3新農合的籌資制度包括：一是以農村居民的平均收入為基準，以保險精算確定新農合基金總額度，核定農民的繳費比例、財政補助比例以及具體額度；二是設計農民自選多檔籌資水平，建立新農合與城鎮醫保整合的“關口”制度；三是建立新農合籌資動態化調整的法治機制，明確政府的籌資責任和籌資來源，將煙草稅、福利彩票收益的固定比例作為新農合政府籌資的來源。4．新農合的待遇支付制度包括，一是將新農合藥物目錄、基本診療項目等基本醫療服務與城鎮醫保統一；同時明確新農合基本服務的最低標準，在此基礎上允許各地方予以增加，二是與自選多檔籌資水平相適應的待遇支付水平。5．新農合的管理制度包括，一是規定衛生部門將主管新農合的行政管理職能移交社保部門的時間、程序；二是規定新農合經辦機構的法律地位、組織機構和經費保障；三是規定經辦機構與醫療服務機構的法律關系以及具體的權利義務；四是建立與全國城鄉醫保對接的統一信息平臺。6．細化新農合基金的行政監督、社會監督、參保人監督、司法監督責任、監督程序。7新農合爭議處理，包括新農合醫?；I資糾紛、醫療待遇糾紛及其處理。8．法律責任，具體規范新農合制度各種當事人違背法律義務時法律責任的具體承擔。9．基本術語，對新農合的保險基金、保險費、費基和費率、受益人、待遇請求權等基本概念進行詮釋。

責任編輯 楊在平