靜脈溶栓治療心肌梗死的臨床特點及護理

急性心肌梗死（AMI）在起病6h內(nèi)使用靜脈溶栓療法使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，使壞死范圍縮小。在臨床上已得到印證，并已廣泛地進行應(yīng)用。所以掌握心梗的發(fā)病和進展規(guī)律，以及溶栓護理等，對提高病情觀察的預(yù)見性和準確性是非常重要的。

1.資料與方法

2002年2月～2005年2月我科共收急性心梗患者36例，符合溶栓條件者給予國產(chǎn)尿激酶溶栓。其中男19例，女17例；年齡32～69歲，平均年齡61.3歲；其中急性前側(cè)壁心梗28例，下后壁心梗4例，急性心內(nèi)膜下心梗4例。所有患者入院后即入進行心電血壓監(jiān)護1周，給予特級護理，心電血壓資料以監(jiān)護儀記錄為準，臨床癥狀資料來自護理記錄及病例資料統(tǒng)計。

2.溶栓后效果

溶栓3h左右心律失常發(fā)生率最高，因與心梗部位有關(guān)以頻發(fā)早搏為常見，發(fā)生率最高為前側(cè)壁心梗，下后心梗較低，無Q心梗介于二者之間，前側(cè)壁心梗易出現(xiàn)快速心律失常，與溶栓后再灌注有關(guān)，由心室肌細胞本身興奮性改變引起，而神經(jīng)張力改變所起的作用較少。傳導(dǎo)阻滯（II度I型傳導(dǎo)阻滯多見。且在10h左右恢復(fù)）與心梗部位有關(guān)，是迷走神經(jīng)張力增高的結(jié)果。室速、室顫2種快速心律失常多發(fā)生前側(cè)壁心梗，無Q性心梗未出現(xiàn)。溶栓后臨床癥狀與心梗部位有關(guān)，低血壓狀態(tài)發(fā)生率較低，與透壁心梗相比差異顯著，梗死后心絞痛則相反，無Q性心梗發(fā)生率最高，這可能是因為壞死區(qū)保留了較多量的殘存心肌，此心肌多處于缺血狀態(tài)，除增加了心電的不穩(wěn)定性之外，亦可造成梗死后心絞痛發(fā)生率高。泵衰竭多發(fā)生于前側(cè)壁心梗，從血運分布上看，左室前、側(cè)壁所含心肌量大，溶栓后再灌注損傷使部分心肌產(chǎn)生頓抑現(xiàn)象。頓抑心肌失去收縮功能，是產(chǎn)生AMI后泵衰竭的主要原因。胃腸道癥狀與心梗部位差異顯著，下、后心梗發(fā)生率較高。這可能與迷走神經(jīng)傳入纖維的感受器幾乎全部位于心臟后、下壁表面有關(guān)。

3.護理對策

有預(yù)見性地觀察心電示波變化，準確提出護理問題。溶栓后24h內(nèi)心律失常發(fā)生率較高，尤其在溶栓后3h左右發(fā)生率更高，以室性、房性早搏等心律失常多見。對前、側(cè)壁心梗患者，警惕快速心律失常的發(fā)生，準確區(qū)別不同性質(zhì)的快速心律失常，對于頻發(fā)早搏及短陣室速，及時應(yīng)用利多卡因等藥物，發(fā)生室速、室顫時，及時給予電復(fù)率。對于下后壁心梗患者，警惕緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間，因為睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，心率更慢，必要時給予異丙腎上腺素或654—2等藥物，床旁備好臨時人工心臟起搏器。AMI患者溶栓后，護士應(yīng)把潛在并發(fā)癥、心律失常和出血作為主要的護理問題給予關(guān)注，同時還要根據(jù)病情提出疼痛、心輸出量減少、生活自理缺陷、知識缺乏等相關(guān)的護理問題，并要注意護理問題及護理措施的動態(tài)性。隨時了解患者的不適主訴及精神狀態(tài)變化，囑患者絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。

注意觀察臨床癥狀，準確鑒別各種臨床征象。CCU護士注意觀察及鑒別心梗溶栓患者的各種臨床癥狀。如AMI患者1周內(nèi)低血壓發(fā)生率較高，對單純低血壓狀態(tài)，注意血壓監(jiān)控，一般不必藥物治療；當血壓降低而同時伴有周圍循環(huán)灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。對于心梗溶栓伴有心衰的患者“心輸出量減少”應(yīng)作為主要問題給予提出，注意減輕心臟的前后負荷，為患者選擇適當?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀。胃腸道方面的癥狀較多見，在發(fā)病早期、特別是當疼痛劇烈時常發(fā)生惡心、嘔吐，對于這種“非心臟癥狀”，CCU護士應(yīng)格外注意。

運用現(xiàn)代護理觀念，分階段實施健康教育。現(xiàn)代護理應(yīng)充分體現(xiàn)“以人為本”的原則，既重視軀體疾病，又不能忽略患者的心理狀態(tài)。AMI溶栓1周內(nèi)多處于加強自身防護和回避現(xiàn)實狀態(tài)，責(zé)任護士應(yīng)每日對患者進行評估，了解患者病情及心理狀態(tài)，選擇適宜的時機，用通俗易懂的語言，講解冠心病的常識、引起冠心病的各種危險因素、所服藥物和治療方法、如何配合治療等。讓患者循序漸進地掌握一定的疾病知識，以最大限度地配合治療，對早日康復(fù)具有積極意義。