醫改,難啃的“硬骨頭”

1月5日，全國衛生工作會議在北京召開。衛生部部長陳竺在這次會議上多次強調“以藥養醫”的危害性。他把“以藥補醫”比作是一根藤上的毒瘤，稱以藥補醫機制推動了醫藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫務人員行為，腐蝕了醫生隊伍，必須徹底根除。

陳竺在工作報告中提出，“爭取‘十二五’期間在全系統穩妥有序地革除以藥補醫弊端”，并提出了清晰的時間表，“今年300個試點縣先行推開，力爭2013年在縣級醫院普遍推行，2015年在所有公立醫院全面推開”。

今年，醫改進入一個四年改革的全新周期。自2009年啟動的三年醫改規劃以來，破解“以藥補醫”一直是改革工作的重點，但是，2011年屢屢曝光的藥價虛高問題則表明，“以藥補醫”在醫療機構當中仍然廣泛存在。

2011年末，多個地方藥品價格虛高的問題相繼曝光。醫生收受回扣被認為是高藥價的主要原因之一。

2011年12月26日，衛生部公布了《醫療機構從業人員行為規范(征求意見稿)》，明確要求醫療機構從業人員“不收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成”。

不過，北大政府管理學院教授顧昕就認為，把藥價虛高完全歸結為醫生吃回扣，模糊了問題焦點。造成醫生吃回扣現象的癥結仍然是以藥補醫機制的存在。

事實上，無論是醫生、護士還是藥師，都非常不喜歡貼在他們身上的“以藥養醫”標簽。但現實的情況是，多年下來，政府在醫療衛生上的投入嚴重不足，在短時間內要改變這種體制機制實非易事。在部署“十二五”期間深化醫改需要重點突破的關鍵問題時，陳竺首先提出“全面取消以藥補醫，理順補償機制”，特別提到了“充分發揮醫保的補償作用”。陳竺的表態讓不少人看到醫療改革的新曙光。

對于中國公立醫院的“以藥養醫”這一怪現狀，衛生部前副部長殷大奎表示，醫院醫療服務的價格和價值完全背離，已經很多年了，他也多次提出改革。

在北京大學光華管理學院教授、中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩看來，這是價格管制帶來的副作用。

詳解目前各類藥品的價格形成過程就會發現，現行的各種新醫改相關制度，早已為藥價攀高留出了“空間”——國家發改委為藥品定出的“天花板”指導價就是最大的伏筆；國家醫保目錄藥中的乙類藥品可由各省自行調整，基本藥物制度也允許各省推出增補版，這等于是把藥品定價權下放；而兩種目錄對不同層級醫療機構“分而治之”，也大大方便了企業公關、進行“堤內損失堤外補”的運作。

顯然，如果上述制度缺漏不能被有效修補，出臺再多的壓價政策也只能是“治標不治本”。藥價的水分一旦被擠出，醫療機構的補償問題就會隨之浮出水面。

早前，國家發改委副主任兼國務院醫改辦主任孫志剛在接受訪問時很直接地表示：醫院確實也有問題，但根源還是在政府。要破除“以藥養醫”，首先要改革政府自身，要調整政策。

孫志剛的此番表態，被認為是新醫改逼近公立醫院補償機制這一核心問題的信號。

不可否認，公立醫院改革是醫改的關鍵所在，也是難點所在，特別是改變“以藥養醫”的舊體制，更被認為是醫改中最難啃的“硬骨頭”，也是公立醫院改革遭遇寒流最根本的原因。

“在我國，醫生的診療金由政府定價，便宜得幾乎可以忽略不計。這種價格管制帶來了反效果，一是服務質量降低；二是過度醫療，以藥養醫。”北京大學中國新醫改課題組組長顧聽這樣表達。

中國社科院經濟研究所研究員王震表示：

“醫改的核心還是要解決激勵的問題，使醫生的目標和居民健康的目標相一致，不能依靠取消醫生的收入這一辦法。”

這種醫生與患者之間新的“契約”關系建立的前提，就是引入良性的市場機制，這樣醫患關系才有可能從“患者的病患越大，醫生越受益”向“病人越健康，住院次數越少，醫生的收益越多”的雙贏局面轉變。

據有關醫學雜志報道，我國公立醫院的收入主要由三部分組成，即政府直接投入占7.34％，醫療收入占49.5％，藥品收入占41.6％，其他占1.6％。

政府直接投入占比偏少，藥品收入占比偏高，是當前公立醫院趨利性強、患者負擔重的一個重要原因。

三年醫改中，政府投入已有快速增長。據中國醫藥企業管理協會透露的數據，三年新醫改中，截至2011年6月，各級財政實際下達醫改資金11342億元，遠超2009年剛啟動時測算的8500億元。

然而，對醫療體制的滯后，劉國恩指出，資源配置非常不均衡，大量醫療資源流向大城市，而大城市又流向北京。醫療改革需要做的是讓集中的醫療資源分散下去，下沉到小城市、鄉村。