1例膀胱腫物電切術后尿閉原因分析及啟示

【關鍵詞】腫物；電切；尿閉；原因；啟示

【中圖分類號】R737 14

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-8517（2012）20-0063-01

隨著醫學科技的發展，微創逐漸取代了開腹手術。近年來，膀胱腫瘤的發病率呈逐年增加的趨勢。中早期膀胱腫瘤通過汽化電切鏡將腫物切除為首選治療方法，汽化電切是利用電切鏡經尿道進入膀胱將腫物切除。手術時電切鏡經尿道可能會造成尿道損傷，特別是術前就有尿道狹窄的病人，手術時下電切鏡會損傷尿道，術后易形成尿道粘連，使尿道更狹窄，如處理不及時或不當會引起尿閉導致手術失敗。我科自2006-2008年共收治31例膀胱腫瘤患者，有30例是通過汽化電切將腫瘤切除的，一例為晚期膀胱癌保守治療。手術病人有4例為良性腫瘤，有14例術前有尿路狹窄，14例中有10例合并前列腺增生，將增生的前列腺同時切除。有3例暫時尿失禁，有1例出血，有1例尿閉，無死亡病例。尿閉是電切術后最嚴重的并發癥之一，現將我科收治1例膀胱腫瘤電切術后尿閉的原因分析及啟示如下。

1 臨床資料

患者男，65歲，以血尿3天入院。有腦血栓病史三年，右側偏癱，無語言障礙。給予必要相關檢查，檢查膀胱鏡時尿路狹窄，行尿道口切開，下鏡前反復用F26型號尿道探子擴張尿道。下膀胱鏡時也很困難，查膀胱鏡診斷為膀胱腫瘤，有尿道損傷，下留置導尿。入院第三天在硬膜外麻醉下行膀胱腫瘤切除術。下電切鏡時也較困難，把電切鏡外殼拔下，用膀胱造瘺針在膀胱上造瘺，把針心拔出，使手術時的膀胱沖洗液從針孔流出。切除腫瘤過程順利。拔出穿刺針，包扎傷口，切開的尿道口不用縫合，下三腔膀胱沖洗尿管，送回病房，給予膀胱沖洗。七天后帶尿管出院，給予出院指導。一個月后來醫院拔尿管。拔管后每周尿道擴張一次，第一次尿道擴張時，大型號下不進去，只能下進去F19型號的尿道探子。第二次來尿道擴張時只能下進去F17型號的尿道探子。又過七天來時已尿閉，尿道后已經長死了，只能行膀胱造瘺，每月更換膀胱造瘺管一次。

2 原因分析

2.1 該患者體質特異，屬粘連體質，尿道易粘連。一般尿道狹窄的病人帶一個月留置導尿管后尿道已得到擴張，按常規每周擴張一次。在進行尿道擴張時都是下一次比前一次用的尿道探子的型號大，而此病例則是第二次用的尿道探子比第一次的型號小，說明尿道變狹。

2.2 身體健康欠佳，該病人的年齡較大，家在農村，離醫院遠，義有腦血栓病史，右側偏癱，行動不方便，來醫院一次很困難。所以在第二次尿道擴張后的第三天就已經發現尿線變細，第六天排尿困難，只能尿滴瀝時也未米醫院，直到第七天尿閉了才來醫院復診。

2.3 害怕花錢，該患者來自農村，條件較差，未參加農村合作醫療。入院時已花光了家里的積蓄，甚至是負債累累。來醫院復診，尿道擴張，還有來回的車費都得花錢，所以尿線變細時，甚至是尿滴瀝時也不來復診。

2.4 害怕疼痛，因為尿道有粘連狹窄，下大型號的尿道探子下不進去時再更換型號小的，在擴張的同時又有新的尿道損傷，拔出尿道探子時有新鮮血流出，使患者緊張害怕。反復尿道擴張，患者疼痛難忍，痛苦呻吟，全身發抖，出冷汗，每次尿道擴張前一看見醫生就直哆嗦，所以一說來醫院就害怕，拒絕來醫院。

2.5 對尿道粘連產生的后果認識不足，患者家屬對出院指導不夠重視，出院時囑其多飲水，保持排尿通暢，防止尿路感染，預防尿道粘連，出院時基本照辦。現在的出院指導都是口頭的，時間一長就逐漸淡忘了，想象不到尿道粘連最終導致尿閉是何種情景。

3 啟示

3.1 對以往的口頭出院指導匯制成出院指導手冊，給電切術后出院病人每人發一本。對其重點指導的用紅筆畫上，如本病人將出院后多飲水，保持排尿通暢，預防尿路感染，防止加重尿道粘連等的下面畫上紅線，這樣可提醒病人及家屬。對特殊的病人給予不同的指導，應寫在出院指導手冊后面的空白頁上，如本病例應將“出院一個月回來拔導尿管，拔管后每周擴張尿道一次，有皿尿或尿線變細時及時復診”寫在后面，并給予口頭重點指導。

3.2 對特殊嚴重尿道狹窄的患者不能按常規每周擴張一次，每次擴張20分鐘。特別是像此病人第二次尿道擴張時比第一次尿道擴張時尿道探子的型號小，說明又有新的尿道粘連，尿道繼續變窄。應該4—5天或一周兩次尿道擴張，每次尿道擴張的時間應改為30～40分鐘。此病人如果改變一下治療方案或許可避免尿閉的發生。

3.3 對疼痛特別敏感的患者，在進行尿道擴張時應先往尿道注入鹽酸丁卡因膠漿，使尿道潤滑麻醉后再進行尿道擴張，并給予心理護理，陪他聊天，分散注意力，告訴他已經給你麻醉了，不會疼痛的，使高度緊張的神經得到放松.使尿道松弛，這樣可減輕疼痛。

3.4 做好宣傳，加大農民參加農村合作醫療的力度，告訴他們政府已經給參加農村合作醫療的農民補貼了，爭取讓農民人人參加農村合作醫療。如果此病人參加農村合作醫療，能報銷40％多，就可少花三四千元錢，可減輕一些他的經濟負擔，假如有錢了可能會及時復診。呼吁政府給看不起病的農民增加補貼，建立社會保障體系。

3.5 對術前有尿路狹窄及特殊病人建立檔案，由科室專人負責，根據病情進行電話隨訪，給予指導并督促及時復診：如果該病人在第二次尿道擴張的第三天，給病人或家屬打電話咨詢一下，發現尿線變細，督促他馬上來醫院擴張，也許可避免悲劇的發生。

4 小結

電切術的患者出院指導非常重要，是手術成功的重要環節。本病人屬特異體質，我們應該根據不同病人制定不同的出院指導。電切術后病人出院有血尿或尿線變細一定要及時復診。應從失敗中吸取經驗，得到啟示，杜絕類似的事情發生。