腦梗死治療的心思考

【摘要】腦血管病按中醫六經辨證屬少陰病，腦病及心，心病及腦。臨床觀察血壓下降加重腦梗死，引發對心臟功能的思考。從循環系統整體構成來看待心與腦的相互關系，急性腦血管病常引發腦源性心血管功能障礙，急性冠狀動脈疾病又引發腦循環障礙，保護心臟，提高心臟泵血功能，有助于建立腦側枝循環，改善腦缺血，對腦梗死治療具有重要意義。

【關鍵詞】腦梗死；心臟功能；

【中圖分類號】T43.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-8517（2012）20-0012-02

漢代名醫張仲景創立傷寒病和雜病的六經辯證體系，近代眼科名家陳達夫將各種眼科疾病歸人六經論治，建立眼科疾病辨證的六經法要。仿照前輩的治學宗旨，筆者治療腦血管疾病也從中醫六經辯證。腦為元神之府，心主一身血脈，腦中動脈發生疾病，當屬手少陰心經，所以腦血管疾病也多屬少陰病范疇。總結中醫神經內科多年來積累的臨床經驗和發現的問題，深入思考，不斷學習，逐漸明確一個原則，那就是腦梗死的治療要多從心血管角度考慮。需要把腦血管病的診斷放在普通神經病學疾病譜的大背景下，把它的治療放在全身動脈粥樣硬化血管病的一盤棋中。腦梗死是最常見的腦血管疾病，腦血管疾病雖然是神經科治療的疾病，但它是由于供應腦的血管病變導致腦結構功能損害的疾病，前者是因，后者是果。國際疾病分類ICD-9和ICD-10都把腦血管疾病歸人心血管疾病而不是神經系統疾病是有其道理的，因此要深刻理解腦血管疾病的病因、發病機制和防病必須懂得循環系統和腦血管的解剖生理和病理知識。

已故著名科學家錢學森先生提出過系統科學理論，認為人體足一個開放的復雜巨系統，研究人體科學要用整體論與還原論辯證統一的科研方法，從定性到定量進行綜合集成分析。人體的心血管系統由心臟、動脈、毛細血管、靜脈組成，心臟將血液泵出，并由血管將血液分配到各器官、組織；血液在心血管系統中按一定的方向流動，最后回到心臟，完成整個血液循環。人體的循環系統構成一個整體，心臟和腦是其重要的組成部分，兩者之間在生命活動中相互影響。

腦梗死是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，發病率為110／10萬人口，約占全部腦卒中的60％～80％。血管壁病變、血液成分和血流動力學改變是引起腦梗死的主要原因。心臟是推動血液流動的動力器官，腦梗死臨床動態起病者又以心源性腦梗死為多見，因此治療腦梗死，心臟的治療很重要。

1 血壓下降加重腦梗死引發對心臟功能的思考

血流動力學主要研究血流量、血流阻力、血壓以及它們之間的關系。血壓是血流動力學重要指標之一，血壓變化對血流量有明顯的影響。腦梗死基本病因是動脈粥樣硬化，它導致動脈粥樣硬化性腦梗死。腦梗死常伴有高血壓，高血壓與動脈粥樣硬化互為因果，高血糖和高血脂也可加速動脈粥樣硬化的進程，動脈粥樣硬化促使大動脈形成粥樣斑塊和血管腔狹窄。

臨床常見腦梗死病人合并高血壓，因服降壓藥不慎，或做腦血管造影術前麻醉，或合并冠心病泵硝酸甘油，或過量使用安定、非那根，或輸液反應等，均可使血壓下降太低，導致低灌注，加重腦缺血使患者癥狀加重，甚至危及生命。對于腦梗死的病人來說，高血糖、高血脂增加了血液粘度，動脈粥樣硬化和血管腔狹窄增加了血流阻力，動脈血壓快速下降使血流動力學發生急劇改變，腦血流量迅速減少，從而發生腦梗死。血壓是一個周期性變化的物理量，它的形成，首先是心血管系統內有血液充盈，另一個基本因索是心臟射血，心臟射血功能與腦梗死的發生有著密切的聯系。

2 急性腦血管病常引發心臟功能損傷

急性腦血管病（如腦梗死、腦出m、蛛網膜下腔出血、腦炎、腦膜炎等）和顱腦創傷累及丘腦、腦干自主神經中樞時，均可引發類似急性心肌梗死、心內膜出血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭等心血管功能障礙，以往稱之為“腦心綜合征”，但隨著研究的深入，多數人認為“腦源性心血管功能障礙”更為確切合理，其發病機制、病理基礎和預后與原發性心血管疾病有所區別。

心臟的初級自主神經中樞位于腦干（副交感神經核）和脊髓（交感神經核）。大腦島葉、額葉、顳葉、杏仁核、下丘腦是初級自主神經中樞的高級中樞，具有明確的定位區和調節功能，并具有中樞支配側優勢，如交感神經活性主要由右側大腦。這些高級自主神經中樞與初級自主神經中樞以及富含兒茶酚胺的神經元之間存在復雜的環形通路，共同構成了心血管調節系統。急性腦功能損傷后，如果皮質、下丘腦、腦干及其神經傳導通路受累，則自主神經失去中樞的整合調節作用，交感與副交感神經之間的平衡打破，心臟繼發性損傷。近年來，急性腦功能損傷與心率變異性臨床研究證實了自主神經功能失衡在腦源性心血管功能障礙中的重要作用。

腦病及心，心病及腦。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病包括無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。冠心病與腦循環障礙關系密切，其一，兩者共同的病理基礎都是動脈粥樣硬化，其二，在尸檢和臨床中發現兩者確實有緊密聯系，3071例心梗尸檢者中15.04％合并腦循環障礙，臨床報道在心梗病人中有10.76％-40.87％有腦卒中；腦卒中尸檢中發現11.2％的病人有冠狀動脈血栓形成，臨床報道有25％～50％的腦卒中者合并心肌、冠狀動脈供血不足、心律不齊和心衰等。

急性冠狀動脈疾病引發腦循環障礙時，可表現為暈厥、T1A及永久性局灶性損害，其原因包括倉身性血壓下降，腦灌注不足；心律失常，心排出量減少，腦供血不足；心臟血栓脫落，引起腦梗塞。臨床上心源性腦循環障礙以全腦缺血癥狀為主，發生早且突出，局灶性癥狀多成逐漸發展；腦缺血多為不完全性，隨血供改善癥狀恢復相對較快；頸內動脈系統缺血時頭顱CT上多表現為分水嶺梗塞，椎基底動脈系統缺血時病灶也多非局限；有冠心病病史及其惡化過程，腦卒中時部分病人心肌和冠狀動脈功能雖無嚴重異常，但心電圖確有明顯異常表現。3腦側枝循環建立需要良好的心臟功能

腦是人體最重要的器官，雖然質量儀占體重2％-3％，但正常成人全腦血流量約為800-1000ml／min，占每分心播出量的20％，腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比。腦的血液供應來自頸內動脈系統和椎一基底動脈系統，腦部動脈通過幾組吻合支建立起豐富的側枝循環，其中Willis環最為重要。當腦卒中時，側枝循環的建立就顯得非常重要，它對腦部血液供應起到調節和代償作用，而血液充盈和心臟射血功能正常是腦側枝循環建立的前提條件。神經介入治療經驗表明，腦卒中病人側枝循環代償較好的心臟功能一般都不錯，或只有輕度損傷，不做支架和溶栓的保守治療也可以有很好的預后效果。