醫(yī)改破曉

已歷三年、動員廣泛、吸納社會力量參與的“大醫(yī)改”，其第一階段在經歷從小到大、先易后難、反復試點之后，初現(xiàn)成效。與此同時，醫(yī)改下一步何去何從，社會各界的討論和關注從未停息。

2月22日，國務院召開常務會議，研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。會議要求，到2015年要實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院階段性改革目標，全面推開城市公立醫(yī)院改革，最終破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

“這是一個不同尋常的強有力的信號。”一位參與醫(yī)改設計的專家告訴《財經國家周刊》記者，從2009年開始的中國新一輪醫(yī)改在解決人民公眾“看病難、看病貴”問題上，已經初見成效，取得階段性成功。而再推進下去，醫(yī)改將無可避免地碰觸體制、結構性的深層次矛盾。改革如何向縱深推進？

2011年11月14日、2012年2月16日，國務院副總理李克強在《求是》發(fā)表的署名文章中連續(xù)談及醫(yī)改。他指出，隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，難點問題將集中顯現(xiàn)，體制性矛盾將集中暴露，工作難度還會加大。下一步，要認真總結醫(yī)改的經驗和做法，抓緊制定“十二五”期間深化醫(yī)改規(guī)劃，按照“保基本、強基層、建機制”的思路，加快推進各項重點工作。

李克強強調，現(xiàn)在醫(yī)改已進入深水區(qū)，所觸及的深層次矛盾越來越多，難度也越來越大。“改革如逆水行舟，不進則退，只有持續(xù)前行。”

細心的人們注意到，李克強在文章中表示，“醫(yī)改是整體改革的一個重要組成部分，對協(xié)調推進經濟社會發(fā)展改革具有重要意義。”接受《財經國家周刊》記者采訪的專家分析認為，在改革已成全民共識的背景下，與住房制度改革一樣，醫(yī)改是下一步深化改革的基石工程，是改革的“底層設計”。要深化改革，必須穩(wěn)中求進，只有民心穩(wěn)、社會穩(wěn)，才能為下一步的整體性改革打下堅實基礎。

“雞蛋上跳舞”

回顧三年歷程，此次醫(yī)改并不是針對醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的某一個問題進行改革，而是從基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、基本公共衛(wèi)生服務均等化、公立醫(yī)院改革等五個大的方面，進行系統(tǒng)化的梳理與改變。

“從啟動醫(yī)改之日，這就是一場艱難的改革，甚至是一個‘地雷陣’。改革觸及多個層面的利益格局，這個利益格局要梳理清晰，調動各方面積極性，同時，稍有不慎，可能會影響整個改革的進程和成效。”相關人員告訴《財經國家周刊》記者。

這位人士認為，醫(yī)改涉及著對現(xiàn)有體制和利益關系的調整。既要讓公眾滿意，也要讓相關部門、醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、藥商可以接受。“醫(yī)改是一個‘在雞蛋上跳舞’的藝術，舞跳不好，公眾不滿意，然而，踩破蛋殼，整個醫(yī)療體系又要出問題，公眾同樣受損失。”

這是一道公認的世界性難題，也是一個有史以來覆蓋人數(shù)最多的福利計劃。

醫(yī)改的政策制定和實施者們，一直在小心翼翼地跳著“雞蛋上的舞蹈”。

縱然尚有種種爭議，但無可否認，三年來 “看病難、看病貴”的痼疾已經從基層開始“消融”。 國務院醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示，截至2011年年末，近13億中國居民享受到了廣覆蓋的基本醫(yī)療保障。所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已經建立了基本藥物制度。70%以上的地區(qū)擁有了達標的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構。可以肯定地說，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經取得了階段性的成績和機制上的突破。

三年中，職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療三項基本醫(yī)保參保人數(shù)達到13億，覆蓋95％以上的城鄉(xiāng)居民；新生兒計劃免疫、部分婦科癌癥篩查已經可以免費，外地務工人員子女第一次也可以享受當?shù)孛赓M計劃免疫；政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部實施基本藥物零差率銷售。人們第一次聽說“藥價虛低”這個名詞，除京滬穗三地外，基本藥物價格開始跳水。

此外，政府辦基層社區(qū)醫(yī)院終于告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”的歷史；95%以上的城鄉(xiāng)居民享受到了醫(yī)療保障，2200多所縣級醫(yī)院和3.3萬多個城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到了改造完善……

公立醫(yī)院的改革也將逐步推進。國務院常務會議指出，“十二五”期間積極推進公立醫(yī)院改革。深化補償機制改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，推進醫(yī)藥分開、管辦分開。 2015年要實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院階段性改革目標，全面推開城市公立醫(yī)院改革。

逼近“深水區(qū)”

北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文對《財經國家周刊》記者表示，醫(yī)改的幾年醞釀，都是在“淺水區(qū)”探索，而 “2009年8月，啟動的基本藥物制度建設實際上已經將醫(yī)改帶離了淺水地帶。”

2010年1月，在一片質疑和猜測聲中，以“招采合一”、“雙信封”為特點的新基本藥物招標采購模式在安徽省率先試點，將基本藥物制度劍鋒直指敏感的“藥價虛高”問題，意圖在剪斷舊有藥品流通機制中利益輸送的鏈條。

作為醫(yī)改的一項實質性舉措，安徽基藥招標初起時立即遇到各大制藥企業(yè)的抵制。安徽首輪基藥招標幾乎陷入無藥可招的尷尬境地。

在渡過最困難的時期后，安徽首輪新模式下的基本藥物招標工作取得了進展，藥品配送率比原有模式提高了20%以上，價格下降幅度達到35%左右。

盡管輿論對安徽基藥招標模式毀譽參半，“藥價虛低”的名詞首次出現(xiàn)在公眾視野。但依舊引起了中央決策層重視。

2010年1月21日，國務院醫(yī)改領導小組辦公室在安徽合肥召開實施國家基本藥物制度現(xiàn)場經驗交流會。從此，基本藥物制度建設取得重大突破。

此后，各大制藥企業(yè)也紛紛轉變態(tài)度，從起初的抵制、觀望、聯(lián)合上書，轉而紛紛支持醫(yī)改，并以極大的熱情參與到基藥招標工作之中。一場爭奪市場的價格戰(zhàn)隨之打響， “藥價虛低”就此罕見報端，藥價迷霧最終被徹底揭開。

2011年9月，全國所有政府辦基層醫(yī)療機構實施了基本藥物制度，基本藥物實現(xiàn)了零差價銷售。相比2008年，基本藥物價格平均已經下降30%左右。新一輪基本藥物招標采購工作在全國各地陸續(xù)開展。

史錄文對《財經國家周刊》記者表示，基本藥物制度建設在歷經挫折與誤解后，最終趟入醫(yī)改“深水區(qū)”、“地雷陣”，目前雖然還存在諸多爭議，但是正在逐步走向完善，其集中招采、公開透明的工作機制也將在醫(yī)療器械、耗材和非基本藥物中得到借鑒。

抵近“孤島”

過去三年，“大醫(yī)改”在形成局部機制突破的過程中，面對阻力并無倒退，而是一直采用迂回前進的方式向縱深地帶推進。

2009年4月以來，醫(yī)改從基本藥物制度的試點、推廣，再到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則，在完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革第一階段的收尾工作后，下一步的改革重點將圍繞著公立醫(yī)院的改革逐步展開。

“醫(yī)改采取的是先易后難，先農村后城市，先外圍再攻堅等工作安排，醫(yī)改工作將逐漸進入真正的深水區(qū)。”相關負責人向《財經國家周刊》記者表示。

基本藥物制度建設通過三年來的層層“剝筍”，已經觸及到公立醫(yī)院改革。不僅如此，醫(yī)改其他方面的改革也已紛紛向公立醫(yī)院抵近。

相關人士告訴《財經國家周刊》記者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的綜合改革方面，目前全國大部分基層醫(yī)療機構已經就取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、建立多渠道長效補償機制取得經驗。

清除基層醫(yī)療機構中舊體制的弊端，使得公立醫(yī)院已成改革的“孤島”。

中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰對《財經國家周刊》記者表示，基層醫(yī)療機構綜合改革為公立醫(yī)院改革摸索出制度設計和資金來源渠道的經驗。下一階段，將向縣級公立醫(yī)院改革攻堅。

體制之外，隨著社會資本辦醫(yī)的逐步開放，越來越強的“鯰魚效應”也在扣擊著改革的大門。

2010年12月，國務院辦公廳轉發(fā)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合發(fā)布《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》，提出促進非公立醫(yī)療機構發(fā)展，緩解“看病難”的問題。外資醫(yī)院、民營醫(yī)院被提升到與公立醫(yī)院同等的地位。還首次明確提出，對各類社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構給予優(yōu)先支持。

“不同尋常。”多年從事醫(yī)療投資咨詢行業(yè)的專家劉會告訴《財經國家周刊》記者，決策層對待社會資本辦醫(yī)的提法有了變化，首次用“優(yōu)先支持”代替了“平等對待”的措辭。

“如果在大型公立醫(yī)院旁邊，真的建起一家大型民營醫(yī)院，那么公立醫(yī)院的院長們可真要如坐針氈、寢食難安了。” 北大人民醫(yī)院院長王杉說。

改革“底層設計”

2008年，國務院副總理李克強擔任了國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組組長。同年10月14日，醫(yī)改征求意見稿全文公布。

中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰對《財經國家周刊》記者表示，目前，醫(yī)改的操作已經擺脫了單純的市場和計劃的教條。把計劃約束做細，把市場動力激活，才能解決現(xiàn)實問題。因此，“底層設計”至關重要。

醫(yī)改專家、中國人民大學原醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法告訴《財經國家周刊》記者，從基本藥物制度建設和基層醫(yī)療機構綜合改革的進展中，我們都可以看到，改革者變得更加注重穩(wěn)中求進，采取的措施更加具有方向性、針對性、靈活性和前瞻性。

三年來，醫(yī)改一直沿著“局部試點—總結經驗—更大范圍試點—進一步總結”的路徑推進。非試點的省區(qū)亦從自愿參考、因地制宜、總結模式，到最后實施全國性的統(tǒng)一推行，掛牌督戰(zhàn)。

“先以局部撕口子”的辦法，被認為是一條有效的中國式改革路徑。這條改革路徑可以用良好的效果、可靠的數(shù)字，去贏得公眾的支持、 說服各種質疑，從而平穩(wěn)推進更大層面的改革。

國務院醫(yī)改辦負責人告訴《財經國家周刊》記者，在處理各種困難和各種復雜的利益博弈過程中，唯一正確的辦法就是把公眾利益放在首位。

而這，是此輪醫(yī)改的最基本思路，也是所有深化改革的最基本思路。

觀察人士指出，目前深化改革已成全民共識，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、住房保障制度改革、收入分配制度改革等一系列的改革也正在深水區(qū)行進，這些改革的出發(fā)點和落腳點，都是保障公眾的根本利益，這是保證國家下一步改革的基石，可以說是改革的“底層設計”，有了這些改革的“底層設計”，整體改革的“頂層設計”才會呼之而出。