反欺詐策略及中美對策比較

保險欺詐行為實施者可以是投保人、被保險人和受益人、保險公司和保險中介人。從保險公司的角度而言，應致力于防止和減少投保人的欺詐行為，因而了解投保人欺詐的常用手段和其他國家針對這種欺詐的應對措施有現實意義。本文節選了保險公司對付這些欺詐的策略和美國對付保險欺詐的做法，希望能對我國保險業的發展有所促進。

傳統的反保險欺詐方法

（一）加強理賠工作，是防止保險詐騙的最直接方法

針對偽造投保和出險時間以及偽造風險損失或夸大風險損失等的欺詐，在理賠環節中，保險人更多采用了直接的現場查勘和審查索賠申請單的方法：

1、對被保險人的索賠申請進行例行審查。包括索賠的原因是否屬于保險責任范圍；風險事故是否發生在保險責任期限等等。如果被保險人為法人的情況下，還需要查看被保險人的財務報表及賬目，詢問被保險單位的上級主管部門，以獲取基層單位難以獲取的信息或資料。

2、進行現場查勘。對保險事故及時進行現場查勘，以確定保險事故的發生是否在保險合同的有效期內，保險標的是否存在，和測算保險標所受損失的程度。此外，保險人承擔的保險責任時有一定范圍的，所以保險人必須對造成損失的原因進行檢查，以確定發生的事故是否屬于承保范圍。受損標的與現場殘跡一旦被破壞，被保險人就有可能夸大損失范圍，隱瞞事實真相，將人為制造的事故偽裝成意外事故達到騙取賠款的目的。

3、借助有關部門與專家的力量。比如對于失竊賠案，要求被保險人向當地公安機關報案，索賠時要求被保險人出具公安部門、所在單位或居委會的證明材料，由這些部門起到一定的把關作用。再比如被保險人因意外傷害事件致殘后，應向保險公司提供傷殘鑒定委員會或治療醫院出具的殘廢證明等等。對可疑案件還應當向有關部門和人員進行詳細詢問。

（二）加強投保前的工作，消滅欺詐于萌芽狀態

針對超額保險、重復保險的欺詐行為，在展業階段進行詳細調查是最為有效的手段。同時，偽造投保和出險時間以及偽造風險損失或夸大風險損失等欺詐手段在展業初期進行調查，也可能發現投保方存在欺詐的動機，從而將保險欺詐行為消滅于萌芽狀態。

1.展業時做好關于保險欺詐的宣傳工作

要通過廣大新聞媒介及其它途徑加強對保險欺詐危害性的宣傳工作，讓全社會公眾認識到保險欺詐作為一種違法行為，不僅損害了保險公司的利益，也損害了全體保戶的共同利益。對保險公司而言，欺詐保險賠款使得保險公司增加了不應該支出的賠款數額，減少了保險公司的利潤；對投保人而言，保險公司為了達到既定的利潤目標，在計算保險費時，不得不將保險欺詐行為導致的附加賠款和調查費用因素考慮在內，從而增加了廣大保險客戶的保險費負擔一旦欺詐之風蔓延，保險當事人雙方均不堪重負，最終將殃及保險事業的生存和發展。

2.做好風險評估，是防范保險欺詐的重要一環

細致的風險評估工作既是保險業務的要求，又是防范保險欺詐的一種手段。保險工作者在承保前應詳細地詢問和調查投保人或被保險人有關的地址、第二或第三住所、先前的保險人及過往的賠款等。對有疑問的投保者更應進行細致的調查，這一調查將涉及到未來客戶的家庭背景和財務情況、過去的歷史、復保險單的存在、工作或雇主的常規變化等等。通過詳細詢問和調查，一方面可以從中發現是否有可疑之處，另一方面為保險公司以后的詳細調查甚至為在法庭出示證據提供有力的幫助。

在一些承保金額比較大的保險業務中，進行詳盡的風險查勘是風險評估的重要內容。特別在盜竊保險、工業及主要的商業業務保險中，進行危險的查勘是絕對必要的。這種查勘一方面在于評估物質風險、核對保險金額適當與否、將要保險的財物是否處于良好的狀態下；另一方面則通過與家庭成員、鄰居、雇員的接觸及交談中獲得道德危險印象。

3.搞好保險條款和保險單的設計，是防范保險欺詐的一項重要措施

在風險查勘及評估過程中獲得的有關信息和資料，可以在保險單設計及厘定保險費時予以考慮。通過制定保險單的限制承保范圍的條款、免責條款也可以預防保險欺詐行為的發生。

在設計保險單及厘定保險費過程中，適當地劃定投保人自己應承擔的損失金額是很重要的。如果這個設計適當，則一方面不會使全部風險完全轉移給保險公司；另一方面則促使投保方比較進行保險欺詐的損失成本，假如保單中免賠額十分高的話，則保險欺詐也不會有太大的誘人處。當然，保險公司能否推出這種保單方案，還要受到其自身發展階段的限制，如果劃定的保戶免賠額過高，那么保戶加入保險的積極性會相應降低，從而影響保險公司的發展。

現代科技在美國反保險欺詐中的應用

我國保險公司在反保險欺詐中大量運用了傳統的方法。但隨著科技的發展，保險欺詐的形式越來越多樣化，隱蔽化。由于以下原因，傳統反保險欺詐方法的弊端暴露無遺。

1.保險人缺少正確的區分欺詐和無欺詐理賠案件的方法，工作流程缺乏效率，使得一些保險欺詐行為不能被發現。基于紙和筆為基礎的索賠過程是不連續的保險索賠過程，保險人對被保險人的理賠案件需要大量時間詢問和溝通，這給被保險人和索賠人思考如何欺詐留下了機會。

2.不充分的保險欺詐發現機制。保險欺詐的發現主要靠當事人的職業判斷能力、匿名揭發者的陳述，以及和環境相關的證據來發現，但這些證據是不充分的。

3.缺少調查研究的資料。偵察者面對大量的資料，往往難以判斷哪些是可能的欺詐案件，易于在錯誤信息的引導下浪費大量時間，真正的欺詐案件被發現時，已經太遲了。例如美國在1999年，發生了1.16億次的財產和意外傷害索賠案，然而，僅僅10000件案子被單獨立案調查。

4.欺詐案件有變得更加復雜的趨勢。保險人對經過周密策劃的欺詐方案往往不容易憑借經驗進行正確判斷。美國反保險欺詐聯合會（CAIF， coalition against insurance fraud）認為，有計劃保險詐騙行為在保險欺詐案中越來越多。因為健康保險中實施欺詐相對容易，因而有組織的保險欺詐者認為其中有極大的利益可圖。

5.美國網絡交易的發展使得投保可以在網上進行，相對于過去投保所耗用時間長達一天或者一周的保險而言，大大增加了欺詐的潛在可能性和損失的規模LBMR（London-based Meridian Research）認為在2005年之前（包括所有網上交易）平均每年網上欺詐將達到600億美元。來自于SCBG（Stamford Connecticut-based Gartner）也支持這些數據，并且表示網上零售保單被騙保的可能性是傳統銷售方式的12倍。由于美國現在保險公司正大力發展網上銷售保單，因而，預防保險欺詐顯得越發重要。

現代科技在美國反保險欺詐中的應用，主要有以下幾個方面：

1、美國建立全國統一的保險賠償案件數據庫

美國網上交易的發展，使得保險欺詐的可能性和欺詐損失的規模都大大增加，分析這些大量的保險欺詐的數據去預防保險欺詐已經超越了人類的能力范圍。并且很多保險欺詐行為需要隨時進行分析和防范，這促使保險人更多地使用賠償案件數據庫。

計算機技術是針對各種理賠案件的信息共享，當保險人將被保險人或者受益者的信息輸入電腦就可以查閱他們的購買保險的歷史資料，從而幫助保險人發現疑點。這種方法并不能代替傳統的防止保險欺詐的方法，它只是在保險欺詐中起到輔助作用，幫助保險人更快更準地找到欺詐行為，它受到使用者的創造力和想象力的限制。

2、網絡神經元系統在反保險欺詐中的應用

美國防止保險欺詐的新技術不斷出現，如指紋防欺詐等，在這些技術中神經元網絡系統被認為是一種最有效的手段，它在保險人防止保險欺詐中具有歷史性意義，并且已經幫助保險人節約了上百億美元。

網絡神經元系統的結論是一個具體的分值，從1到1000，預示這出現欺詐的可能性的大小，分數越高，欺詐就越有可能發生。這使得調查者準確地將他們的注意力集中到那些得分最高的索賠中。

我國反保險欺詐更多地是停留在傳統反保險欺詐的階段上，沒有建立全國統一的保險賠償案件數據庫。這極大制約了保險人抑止保險欺詐，惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復欺詐；缺少全國統一的保險賠償數據庫還阻礙了保險人有效迅速地發現索賠案件中的疑點，不利于保險業發展。網絡神經元系統的建立也需要大量數據庫的歷史賠償數據，因而賠償數據庫的建立，成為現代科技反保險欺詐方法中的基礎和重要環節。美國建立全國統一保險賠償數據庫的過程是先通過在不同的險種中逐步建立，然后合并成統一數據庫，這對我國將來建立反保險欺詐數據庫有借鑒作用。