國外反欺詐舉措與借鑒

主要措施

從20世紀(jì)中葉開始，以美國為代表的發(fā)達(dá)國家開始大力打擊保險(xiǎn)欺詐。其思路大體可以概括為“立法先行、政府推動(dòng)、公司為主、行業(yè)聯(lián)合、部門合作、社會(huì)參與、共同治理。”

首先是立法部門制訂法律法規(guī)，實(shí)現(xiàn)反保險(xiǎn)欺詐法治化。在美國，保險(xiǎn)欺詐是嚴(yán)重的犯罪行為，立法機(jī)構(gòu)通過《反保險(xiǎn)欺詐法》、《保險(xiǎn)欺詐局法》、《車險(xiǎn)承保前檢查法》、《特別調(diào)查科法》等眾多法案打擊保險(xiǎn)欺詐行為。這些法案對欺詐警示語、強(qiáng)制報(bào)告義務(wù)、特別調(diào)查科、承保前的車輛檢查等事項(xiàng)作了強(qiáng)制性規(guī)定，對從事正常反保險(xiǎn)欺詐的保險(xiǎn)人給予民事法律責(zé)任豁免。在韓國，刑法規(guī)定：“故意導(dǎo)致保險(xiǎn)事故，事故發(fā)生后投保，夸大收入及傷殘情況，替換駕駛員及車輛”和“事后放置被害者及被害物，為騙取賠款進(jìn)行長期治療，虛報(bào)治療費(fèi)用、零部件，虛報(bào)夸大備品使用情況及修理費(fèi)，偽裝不明事故”的犯罪行為都認(rèn)定為欺詐罪，即保險(xiǎn)欺詐處罰適用于欺詐罪。

其次是政府制定具體政策，對反保險(xiǎn)欺詐工作進(jìn)行指導(dǎo)。美國要求大多數(shù)保險(xiǎn)公司必須建立一個(gè)內(nèi)設(shè)部門——特別調(diào)查科，作為反保險(xiǎn)欺詐的常設(shè)機(jī)構(gòu)，專門從事對可疑案件的調(diào)查，為公司其他部門員工進(jìn)行反欺詐培訓(xùn)；在保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立反保險(xiǎn)欺詐局，在州政府所在地設(shè)立總部，另在一些城市設(shè)立分部，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各保險(xiǎn)公司反欺詐工作、調(diào)查重大欺詐案件、教育消費(fèi)者等，并將涉嫌犯罪的欺詐案件移送檢察機(jī)關(guān)進(jìn)行審查起訴。韓國在行政部的金融監(jiān)督院內(nèi)設(shè)有保險(xiǎn)調(diào)查室，負(fù)責(zé)鑒定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)犯罪預(yù)防狀態(tài)、引導(dǎo)各公司強(qiáng)化特別調(diào)查功能和改善法律環(huán)境；在警察廳內(nèi)設(shè)調(diào)查局智能犯罪科，各地方警察廳及警察署設(shè)調(diào)查組和機(jī)動(dòng)調(diào)查隊(duì)，除日常對保險(xiǎn)犯罪進(jìn)行調(diào)查外，每年計(jì)劃性組織專項(xiàng)調(diào)查1—2次。

第三是保險(xiǎn)公司發(fā)揮反保險(xiǎn)欺詐的主體作用，實(shí)現(xiàn)工作常規(guī)化。在美國，反保險(xiǎn)欺詐已經(jīng)成為保險(xiǎn)公司的一種經(jīng)營文化，是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容、內(nèi)部控制制度的重要組成部分，也是保險(xiǎn)公司加強(qiáng)客戶關(guān)系管理、履行社會(huì)責(zé)任的一項(xiàng)重要措施。英國保險(xiǎn)公司內(nèi)部設(shè)立了反保險(xiǎn)欺詐部門，建立了基于心理學(xué)的保險(xiǎn)欺詐計(jì)算機(jī)監(jiān)視系統(tǒng)，識別保險(xiǎn)欺詐索賠，檢查文件的有效性，采用重置賠償方法抑制保險(xiǎn)欺詐行為。

再次是行業(yè)內(nèi)部加強(qiáng)聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)資源共享。日本設(shè)立了非壽險(xiǎn)犯罪預(yù)防委員會(huì)，由警署和非壽險(xiǎn)公司代表組成，其分支機(jī)構(gòu)遍及47個(gè)主要大中型城市和廣大農(nóng)村地區(qū)，主要作用是促進(jìn)城市之間、地區(qū)之間及城區(qū)之間有關(guān)反保險(xiǎn)欺詐的信息交換，協(xié)助警署對犯罪活動(dòng)進(jìn)行調(diào)查取證。美國建立了反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟，由消費(fèi)者組織、保險(xiǎn)公司、執(zhí)法部門等組成，主要工作是推動(dòng)有關(guān)反欺詐立法，對公眾進(jìn)行反欺詐教育，對行業(yè)欺詐數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存、信息交換等。英國建立了保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)，通過設(shè)立反保險(xiǎn)欺詐熱線、協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人和警方聯(lián)系、組織和管理各種反保險(xiǎn)欺詐的數(shù)據(jù)庫和軟件等方式推動(dòng)反保險(xiǎn)欺詐工作。韓國的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)建立了“黑名單”搜查系統(tǒng)，定期制作保險(xiǎn)犯罪嫌疑犯及關(guān)系人的事故詳情表，供行業(yè)查閱。

此外，部門之間積極合作協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)共同監(jiān)管。英國保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)下設(shè)反保險(xiǎn)欺詐與犯罪局，作為保險(xiǎn)人與警方聯(lián)系的紐帶，要求配備專門警力，加大保險(xiǎn)欺詐打擊力度；在案件偵察過程中，協(xié)助警方調(diào)查，向警方提供相關(guān)專業(yè)知識，加快案件處理進(jìn)程。日本的非壽險(xiǎn)協(xié)會(huì)與警署定期舉行會(huì)議，配合對犯罪活動(dòng)進(jìn)行調(diào)查取證，交流防范保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

另外，深入宣傳教育，營造良好反保險(xiǎn)欺詐的氛圍。英國通過反保險(xiǎn)欺詐熱線引導(dǎo)公眾積極參與反保險(xiǎn)欺詐，對于提供真實(shí)有效信息的舉報(bào)給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；引入市場機(jī)制，由商務(wù)調(diào)查公司開展專門調(diào)查。美國保險(xiǎn)公司經(jīng)常面向保戶、潛在投保人、內(nèi)部員工等開展多樣化的預(yù)防性宣傳教育活動(dòng)，向客戶傳遞諸如保險(xiǎn)欺詐是犯罪、公眾是保險(xiǎn)欺詐的最終受害者等觀念，從源頭上堵住可能出現(xiàn)的各類欺詐活動(dòng)。通過教育，公眾會(huì)自覺抵制保險(xiǎn)欺詐，也會(huì)向保險(xiǎn)公司、監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供有關(guān)保險(xiǎn)欺詐案件的線索和信息。

經(jīng)驗(yàn)借鑒

優(yōu)化法制環(huán)境方面：深化部門合作，深入宣傳教育。

一是完善法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度。總體來看，目前我國法律對保險(xiǎn)欺詐行為的打擊力度不夠?！缎谭ā穼ΡｋU(xiǎn)欺詐行為懲處較輕，罪行成立條件較嚴(yán)格，且采取的是列舉式辦法，無法窮盡保險(xiǎn)欺詐的所有表現(xiàn)形式，導(dǎo)致有些保險(xiǎn)欺詐行為逍遙法外。應(yīng)進(jìn)一步完善法律法規(guī)，對保險(xiǎn)欺詐罪的主體、罪名成立條件進(jìn)行準(zhǔn)確界定，制定更嚴(yán)厲的懲處措施。建立對舉報(bào)保險(xiǎn)欺詐人員的獎(jiǎng)勵(lì)制度。同時(shí)加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐行為。

二是強(qiáng)化部門合作，形成工作合力。在全國成立常設(shè)的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)，由公安、司法、保險(xiǎn)監(jiān)管、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司等部門和單位共同發(fā)起成立。主要職責(zé)包括：與立法機(jī)關(guān)加強(qiáng)聯(lián)系，提出立法和法律修改建議；開展打擊保險(xiǎn)欺詐的日常合作和專項(xiàng)行動(dòng)；為保險(xiǎn)公司和執(zhí)法機(jī)關(guān)提供信息；加強(qiáng)公眾教育和警示，為保險(xiǎn)公司提供反保險(xiǎn)欺詐培訓(xùn)；定期通報(bào)全國保險(xiǎn)欺詐案件查處情況；組織反欺詐調(diào)查隊(duì)伍，受理公眾對保險(xiǎn)欺詐的舉報(bào)等。

三是加強(qiáng)宣傳教育，引導(dǎo)社會(huì)公眾。一方面，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)識保險(xiǎn)欺詐的危害性。向公眾闡述保險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制，使公眾認(rèn)識到，保險(xiǎn)欺詐本質(zhì)上損害的不是保險(xiǎn)公司的利益，而是損害了眾多投保人的利益。參與打擊保險(xiǎn)欺詐實(shí)際上是在維護(hù)自身權(quán)益。另一方面，警示保險(xiǎn)欺詐的后果。通過對典型案例的宣傳，公布黑名單，在社會(huì)上產(chǎn)生震懾作用，使圖謀欺詐者望而生畏。

保險(xiǎn)公司方面：轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，完善經(jīng)營管理制度，加強(qiáng)同業(yè)合作。

一是重視風(fēng)險(xiǎn)防范，走集約型經(jīng)營之路。建立科學(xué)的核保、核賠機(jī)制，提高承保、理賠人員的素質(zhì)，在考核員工業(yè)績時(shí)將業(yè)務(wù)質(zhì)量作為一項(xiàng)重要指標(biāo)。建立既重規(guī)模與速度、又重質(zhì)量和效益的經(jīng)營模式。

二是建立健全制度，提高經(jīng)營管理水平。完善產(chǎn)品管理，在開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)考慮查勘、取證的可行性，減少設(shè)計(jì)漏洞；制定保險(xiǎn)條款時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任必須明確具體。做好承保審核監(jiān)控，嚴(yán)格實(shí)行投保人實(shí)名和如實(shí)告知的誠信原則，嚴(yán)格遵守可保利益原則，規(guī)范操作，嚴(yán)格標(biāo)的審查，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估。完善理賠制度，制定詳細(xì)合理的理賠審查流程和操作程序，實(shí)行接案人、查勘定損人、理算人、審核人和審批人相互分離制度，防止串通騙賠。建立對查勘、定損和理賠工作的后續(xù)監(jiān)督制度，建立錯(cuò)賠、騙賠責(zé)任追究制度，嚴(yán)防道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

三是規(guī)范自身行為，加強(qiáng)同業(yè)合作。保險(xiǎn)公司必須規(guī)范市場行為，堅(jiān)持依法合規(guī)經(jīng)營，通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)提高核心競爭力；建立全行業(yè)的保險(xiǎn)賠案資料庫，共享客戶信息，建立黑名單制度，將實(shí)施保險(xiǎn)欺詐者在行業(yè)內(nèi)甚至社會(huì)公布，防止其繼續(xù)進(jìn)行欺詐，并在社會(huì)上形成一種反保險(xiǎn)欺詐的威懾力。