《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》

保監發〔2012〕69號

為保護保險消費者合法權益，防范化解保險欺詐風險，嚴厲打擊保險欺詐犯罪行為，現就加強反保險欺詐工作提出如下意見。

一、充分認識加強反保險欺詐工作的重要意義

保險欺詐，是指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經營類和保險合同詐騙類等。保險欺詐行為不僅直接侵害了保險消費者利益、侵蝕了保險機構效益，而且間接推高了保險產品和保險服務的價格，損害了行業形象，破壞了市場秩序，動搖了行業健康、持續發展的基礎。加強反保險欺詐工作有利于保護保險消費者權益、提高行業抗風險能力、提升企業核心競爭力和樹立保險行業誠信經營的良好形象。

保監會歷來重視反保險欺詐工作，成立了反保險欺詐的專門組織機構，探索建立了反保險欺詐的制度機制，指導相關保險機構將防范欺詐風險納入風險防控體系，并通過開展打擊“假機構、假保單、假賠案”、配合公安機關“破案會戰”打擊保險詐騙等專項行動，初步遏制了保險欺詐案件高發的勢頭，取得了一定成效。

隨著保險業的發展，保險欺詐又呈現出一些新情況、新特點。全行業必須深刻認識加強反保險欺詐工作的重要意義，主動增強風險意識和責任意識，進一步完善體制機制，切實防范化解保險欺詐風險，全面推進反欺詐各項工作。

二、指導思想、基本原則和目標任務

（一）指導思想。以保護保險消費者合法權益為目的，以防范化解保險欺詐風險為目標，以行政執法與刑事執法聯動機制為保障，組織動員各方力量，懲防結合，標本兼治，著力構建預防和處置保險欺詐行為的長效機制。

（二）基本原則。堅持健全長效機制與短期重點懲治并重；堅持內部管控與外部監管雙管齊下；堅持行政執法與刑事司法協調配合；堅持多方參與，協同合作。

（三）目標任務。構建一個“政府主導、執法聯動、公司為主、行業協作”四位一體的反保險欺詐工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐犯罪勢頭得到有效遏制，欺詐風險防范化解能力顯著提升。

三、健全反保險欺詐制度體系

（一）健全反欺詐組織體系。各保監局應指定內設處室負責反欺詐工作。各保險公司、保險專業中介機構應在總部設立專門的部門或指定內設機構作為反欺詐職能部門；各省級分支機構應設立反欺詐崗位。行業協會應建立反欺詐專業委員會。

（二）完善反欺詐技術規范。保監會組織行業制定出臺反保險欺詐指引，統一反欺詐技術標準和操作規范。行業協會指導建立欺詐風險警戒線標準和關鍵指標。

（三）建立欺詐風險報告和通報制度。保險機構應定期分析、評估欺詐風險，并向監管部門報送欺詐風險年度報告。監管機構和行業協會應根據市場情況及時通報欺詐案件、發布風險信息。

四、嚴厲打擊各類保險欺詐行為

全行業應暢通舉報投訴渠道，及時發現各類保險欺詐違法犯罪行為；建立欺詐案件調查和協查制度，積極配合公安部門和司法機關做好案件查處；嚴格落實責任追究和案件移送制度。重點打擊以下三類欺詐行為：

（一）保險金詐騙類欺詐行為。包括：故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

（二）非法經營保險業務類欺詐行為。包括：非法設立保險公司、非法設立保險中介機構，設立虛假的保險機構網站，假冒保險公司名義設立微博、發送短信開展業務，非法開展商業保險業務、非法經營保險中介業務，以及銷售境外保險公司保單等行為。

（三）保險合同詐騙類欺詐行為。包括：銷售非法設立的保險公司的保單、假冒保險公司名義制售假保單、偽造或變造保險公司單證或印章等材料欺騙消費者，以及利用保險單證、以高息為誘餌的非法集資等行為。

五、提高欺詐風險管理能力

（一）將反欺詐工作納入全面風險管理體系。各保險公司、保險專業中介機構應制定與業務種類、規模以及性質相適應的欺詐風險管理制度。各保險機構應加強反欺詐工作的內部審計和監督檢查，強化內控執行力。

（二）增強公司治理層面的責任意識。各保險公司、保險專業中介機構應明確欺詐風險管理由公司董事會負最終責任，高級管理層負管理責任，監事會履行監督職責，提高公司治理層面的風險意識。

（三）防范交易對手欺詐風險。保險機構應審慎選擇中介業務合作對象或第三方外包服務商，重點關注交易對手的合法資質、財務狀況、內部反欺詐制度和流程規定等。

六、強化反保險欺詐監管機制

（一）開展反欺詐檢查。各級監管機構應定期檢查保險機構反欺詐組織體系、制度建設和執行情況，增強欺詐風險管理的有效性。

（二）做好欺詐風險監測和預警。各級監管機構應監測行業欺詐風險狀況，開展欺詐風險預警，及時披露欺詐風險。

（三）加強欺詐風險的后續跟蹤管理。各級監管機構應依法責令欺詐風險管理體系存在嚴重缺陷的保險機構限期整改，督促保險機構完善反欺詐工作機制。

七、建立行業反欺詐合作平臺

（一）研究開發反欺詐信息系統。各保險公司應為欺詐風險的識別、計量、監測和控制建立信息系統，確保及時、準確地提供欺詐風險信息，以滿足內部管理、監管報告、信息披露和行業共享的要求。

（二）建立行業反欺詐信息平臺。行業協會應組織搭建反欺詐信息平臺，指導行業建立反欺詐數據庫，開展欺詐風險信息共享。各保險機構為行業反欺詐信息平臺提供有效數據支持。

（三）建立反欺詐專項資金。行業協會應為打擊欺詐活動建立專項資金，用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風險管理、舉報獎勵、專業培訓、警示宣傳以及反欺詐基礎設施建設等活動。

八、完善反保險欺詐協作配合機制

（一）強化聯合執法。各級監管機構應健全與公安部門和司法機關的案件移交、聯合執法機制，建立案件聯合督辦機制。探索建立與醫療衛生部門共同打擊醫療健康保險騙賠案件的聯動機制。

（二）加強信息互通。各級監管機構應完善與司法及公安、人民銀行、工商等部門的案件信息和執法信息通報制度，加強交流互訓。

（三）完善法律體系。保監會應會同有關部委推動立法、司法機關完善懲治保險欺詐犯罪的立法、司法解釋，明確保險欺詐行為的認定標準和處理規范。

九、加強研究、交流與宣傳教育

（一）加強理論研究。保險學會、行業協會應加強欺詐風險的理論研究和學術交流，探索適合行業發展實際的經驗和規律。

（二）推進國際合作。中國保險行業協會在保監會的指導下，建立健全國際交流與合作的框架體系，加強與國際反保險欺詐組織的溝通聯絡，在跨境委托調查、提供司法協助、交流互訪等方面開展反欺詐合作，形成打擊跨境保險欺詐的工作機制。

（三）強化宣傳教育。各單位應組織開展反保險欺詐的專題教育和公益宣傳活動，增強消費者反欺詐意識和能力。

十、構建反保險欺詐長效機制

（一）高度重視，加強領導。反保險欺詐工作涉及面廣、頭緒多、任務重，各單位要高度重視，切實加強組織領導。要納入重點工作統籌考慮，加大反欺詐的資源投入，精心組織，加強指導。

（二）周密規劃，注重實效。各單位要根據本意見，盡快制定反欺詐工作的具體實施方案，明確責任部門、責任人和階段性工作任務。各保險機構要及時向監管機構和行業協會匯報工作進展情況。

（三）懲防并舉，標本兼治。反保險欺詐是一項長期而艱巨的工作，既要堅持依法懲處，更要注重預防。要深入分析各類欺詐違法犯罪行為產生的原因，查找保險經營和監管的制度、體制、機制方面的不足，從源頭上治理欺詐行為。