構建科學有效的反保險欺詐機制

從保險業的歷史看，保險欺詐一直是影響保險業健康發展的毒瘤。在全球經濟金融一體化、市場化的大趨勢下，隨著保險產品、保險服務的不斷創新和信息技術的發展，保險欺詐也呈現出復雜化、專業化、團伙化、虛擬化等特征，防范保險欺詐風險已成為現代保險經營與監管的一個重要組成部分。但從中國保險業發展的進程來看，防范保險欺詐風險工作起步較晚，目前還處于自發、零散狀態。如何構建科學有效的反保險欺詐機制，已成為行業亟需解決的問題。

保險欺詐的成因分析

（一）公司內控薄弱，缺乏有效的風險識別技術和管控機制，是保險欺詐案件多發的誘因。一是大多數公司未明確專門的機構負責反欺詐工作。一方面，由于保險欺詐種類較多，既有假冒公司之名的“假保單”案件，又有業外人員詐騙的“騙賠案”，還有內部人員為違規經營而繕制的假賠案；另一方面，保險欺詐案件涉及的環節多、鏈條長，而大多數公司的承保、理賠、客服、審計等部門在防范欺詐方面還基本屬于“單兵作戰”，沒有形成統一有效的反欺詐機制。二是“寬進嚴出”的經營理念在一定程度上制約了公司反欺詐工作的開展。大部分保險機構在承保階段對重復投保、超額保險、是否具備可保利益等關鍵信息審核不嚴，導致人為損害保險標的、損害人身安全等騙賠的幾率增加。三是缺乏必要的風險識別技術支持，導致保險公司在核保核賠過程中，對道德風險不能及早識別。一方面，由于全行業在核算保核賠環節缺乏查詢公民身份等信息系統的支持，在車險、健康險騙賠案件中，不能及時查證機動車輛和駕駛證、醫療就診等方面的信息，導致一些詐騙團伙長期作案；另一方面，盡管公司核保核賠實現了分級管控，但很多保險公司尚未配備專門的反欺詐信息識別系統，無法及時有效識別可疑欺詐案件。四是關鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關鍵崗位員工與犯罪分子內外勾結實施騙賠，損害公司利益；銷售人員誠信管控薄弱，少數營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活動。

（二）懲治保險欺詐的法律法規滯后于案發形勢，不利于刑事司法和行政執法的查處，是保險欺詐案件的外因。一是立案難。一方面，因保險單證未納入“有價單證”或“重要空白憑證”的范疇，致使一些“假保單”案件難以立案。《刑法》第177條、第178條等條款，對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業的“假單證”行為都有明確的立案追溯標準，但對“假保單”的立案追溯標準沒有明確。公安機關認為保單不屬于金融票證，不予立案；另一方面，因保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯，對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為，公安機關一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規定“保險監督管理機構可以進入涉嫌違法行為發生場所調查取證”，但是在某些案件，尤其是在業外單位或個人涉嫌欺詐的案件調查過程中，保險監管機構進行調查取證時經常會遇到很大阻力，往往要爭取當地公安機關或其他行政機關的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難。《刑法》針對保險犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪”一項，相關的罪名也很少，許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構”和部分“假保單”案件。特別是在少數“假保單”案件的量刑上，一些單純制造假保單而缺乏證據證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪，多數銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計算犯罪數額，以致此類危害國家保險管理秩序的行為難以準確量刑。

（三）缺乏行業信息共享平臺和協作機制，為保險欺詐“創造”了一定的作案空間。一是目前我國保險業尚未建立統一的信息查詢平臺，行業信息化建設水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要，不利于防范超額保險、重復投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面，除少數省份建立了車輛信息平臺外，大部分地區還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標的信息，惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復欺詐。二是缺乏廣泛的行業內部協作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨立的狀態，行業內部信息共享較低，類似的“黑名單”和綜合評估信息沒有在同業間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內部核查發現，通過行業信息共享發現的極少。

（四）保險消費者識假防假能力意識不夠，為保險欺詐提供了可乘之機。一是保險消費者的保險知識相對匱乏，對保險產品的屬性、條款不熟悉，投保觀念不成熟，過度關注投資回報和收益率，投保理念偏離了保險的核心保障功能。如一些保險消費者容易受到高息利誘，給制售假保單的犯罪分子可乘之機。二是保險消費者對所購保險產品真偽分辨不清，不知如何查詢保單真偽、理賠情況等重要信息，加之造假者的造假技術日益先進，導致上當受騙。三是消費者風險意識差，對利用保險進行詐騙的活動沒有防范意識，一些保險消費者甚至隨意把個人身份證等重要信息物品交給他人使用，缺乏應有的風險防范措施。

構建科學有效反保險欺詐機制

（一）加強保險機構欺詐風險管理。一是在管理層面，強化董事會、經營管理層對反欺詐的責任和義務，增強公司治理層面的反欺詐風險意識。二是在操作層面，制定與業務、規模及性質相適應的欺詐風險管理政策，將反欺詐內控制度和流程覆蓋到產品開發、承保和核保、員工招聘和離職管理、中介或第三方外包服務、理賠管理、內部審計等方面。三是在資源配置方面，在組織機構建設、資金配備、人員安排、教育培訓、信息系統建設、專項調查等方面，加強對反欺詐工作的投入。四是在內部審計方面，學習借鑒國際反欺詐的經驗，建立各類欺詐行為的關鍵指標和數據分析平臺，為欺詐風險的識別、計量、監測和控制建立完備、可靠的反欺詐信息系統。

（二）建立行業反欺詐合作平臺。一是建立行業反欺詐信息平臺和欺詐風險信息共享機制，共享信息包括從業人員不良記錄，投保人、理賠申請人、受益人、中介機構和其他第三方的欺詐信息等。二是建立反欺詐專項資金，用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風險管理、舉報獎勵、組織開展專業培訓、警示宣傳以及反欺詐基礎設施建設等活動。

（三）完善行政執法和刑事司法的協作配合機制。一是完善案件移交和聯合執法工作制度，建立案件聯合督辦機制，逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機制。二是研究建立行政執法與刑事執法交流互訓制度。三是完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執法信息通報制度。四是探索與醫療衛生部門共同打擊醫療健康保險騙賠案件的聯動機制。

（四）加強反保險欺詐的研究與宣傳。一是加強欺詐風險防范的理論研究和學術交流，探索適合行業發展實際的經驗和規律。二是積極開展反欺詐區域間合作，穩步推進國際間反欺詐交流，推動構建反欺詐區域監管合作網絡。三是針對保險欺詐開展專題教育和公益宣傳活動，強化消費者反欺詐的意識和能力。

（五）建立健全懲治保險欺詐的法律體系。一是借鑒國際經驗，推動制定反保險欺詐的專項法律、法規或部門規章。二是推動完善有關保險欺詐的立法解釋和司法解釋，擴大保險詐騙實施主體的定義范疇，重新確認保險詐騙犯罪要件和量刑標準，提高犯罪成本。

（作者系中國保監會稽查局巡視員）