監(jiān)管者的定位和作用

反保險欺詐的客觀必要性

保險欺詐直接損害了保險公司和保險消費者的利益，破壞了經(jīng)濟金融秩序，打擊保險欺詐行為有利于保護保險消費者利益、促進公司和行業(yè)健康發(fā)展、提升監(jiān)管的科學性和有效性。

（一）有利于保護保險消費者利益

保險監(jiān)管的根本目的是保護被保險人利益。保險欺詐直接表現(xiàn)為違法犯罪分子以非法行為，侵占了保險公司代表全體投保人持有的保險基金，損害了保險消費者的利益。我國不少保險公司和一些研究機構(gòu)也對保險欺詐金額作過估計，認為每年大約有10%-30%的保險賠款涉嫌保險欺詐。另外，假機構(gòu)、假保單盜用了保險信用，在保險消費者遭遇事故需要補償損失或救助時，賠付又得不到保障。這種行為既直接損害了投保人的利益，也涉嫌違法甚至犯罪。通過開展反保險欺詐工作，可以有效保護眾多善意、誠實投保人的利益，提升社會整體福利。

（二）有利于促進公司和行業(yè)健康發(fā)展

保險欺詐給公司帶來了經(jīng)營風險。據(jù)加拿大財產(chǎn)和意外傷害賠償公司一項研究，1960年至2005年間破產(chǎn)的35家加拿大產(chǎn)險公司中，有9%是因保險欺詐導致的破產(chǎn)，而僅有1家是因巨災損失破產(chǎn)的。保險欺詐的形成，盜用了保險行業(yè)本應服務于保險消費者的資源，侵蝕了保險公司財力、物力，影響了償付能力，破壞了保險市場秩序，甚至危及公司乃至行業(yè)的長遠健康發(fā)展。通過打擊保險欺詐，防范保險欺詐帶來的風險，可以有效堵塞各個環(huán)節(jié)的跑冒滴漏，促進公司和行業(yè)長遠健康發(fā)展。

（三）有利于提升監(jiān)管的科學性和有效性

為騙取保險金，不法分子不惜鋌而走險，謀害被保險人，還將造成極大的社會危害。從世界各國保險監(jiān)管實踐來看，反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確要求：“監(jiān)管機構(gòu)應要求保險公司和中介采取必要措施，預防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐”，并且發(fā)布了《預防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》，指導監(jiān)管機構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達的國家，其保險監(jiān)管部門都設有專門機構(gòu)負責此項工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作經(jīng)驗反復證明，加強反欺詐監(jiān)管，可以更好的保護消費者利益，更好的維護保險市場秩序，更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境，有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象，有助正面引導社會風氣。

監(jiān)管者的定位和作用

反保險欺詐具有兩個突出特點，一是公共產(chǎn)品屬性突出，具有外溢效應和非排他性，“搭便車”現(xiàn)象的存在，很難依靠單個保險公司單獨完成；二是點多面廣、涉及保險行業(yè)之外的眾多領(lǐng)域，依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經(jīng)驗也表明，“政府主導、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作”四位一體，全面動員各方力量，共同打擊保險犯罪，才能取得積極的成效。保險監(jiān)管者在其中應當充分發(fā)揮主導作用，做好規(guī)劃者、協(xié)調(diào)者和指導者：

（一）做好“規(guī)劃者”

制定規(guī)劃、明確目標、職責和任務，是科學開展反欺詐工作的首要問題。監(jiān)管部門要在調(diào)查摸底的基礎(chǔ)上、做好整體規(guī)劃。通過科學規(guī)劃，明確監(jiān)管者、行業(yè)協(xié)會、保險公司在反欺詐工作中的定位，明確反欺詐工作的內(nèi)容、主體、職責和實施步驟。根據(jù)這一思路，保監(jiān)會稽查局起草了《反保險欺詐工作方案》和《反保險欺詐指引》，目前正在征求各保險公司的意見和建議。方案和指引印發(fā)后，反保險欺詐工作目標和任務將更加明確，一個功能清晰、銜接協(xié)調(diào)、統(tǒng)一完整的規(guī)劃體系將會迅速形成。

（二）做好“協(xié)調(diào)者”

保險欺詐行為有其復雜性和多樣性，僅僅依靠保險監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會和保險機構(gòu)等業(yè)界力量是不夠的。我國近三年的反保險欺詐工作實踐也充分證明，聯(lián)合公安、司法部門，推動行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法合作，是打擊保險欺詐的有效機制。未來打擊保險欺詐，需進一步依靠各政府部門和社會各方力量共同努力，建立保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)、公安司法部門以及消費者代表共同參與的跨行業(yè)的合作體系。根據(jù)起草的[同上]《反保險欺詐工作方案》，保監(jiān)會將通過召開保險犯罪研討會、組織開展專項培訓、建立聯(lián)絡員制度等方式，加強與公安司法部門的溝通協(xié)調(diào)，積極探索創(chuàng)新合作模式，推動形成制度化的行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法聯(lián)動機制，不斷提升反保險欺詐工作的有效性。

（三）做好“指導者”

保險公司是反保險欺詐的主體。我國保險反欺詐工作起步時間晚，保險公司反欺詐工作有一定的自發(fā)性。同時，不同保險公司反欺詐工作水平有高低、推進進度有快慢，監(jiān)管部門的指導責任義不容辭。正在起草的《反保險欺詐指引》中，充分借鑒了國際反欺詐的成功經(jīng)驗，在管理層面，強化了董事會、經(jīng)營層對反欺詐的責任和義務；在操作層面，以內(nèi)控建設為抓手，明確要求各保險機構(gòu)要制定與業(yè)務種類、規(guī)模以及性質(zhì)相適應的欺詐風險管理政策，將反欺詐內(nèi)控制度和流程覆蓋到產(chǎn)品開發(fā)、承保和核保、員工的招聘和離職管理、中介及第三方外包服務、理賠管理等環(huán)節(jié)，致力于從組織機構(gòu)、資金配備、人員安排、教育培訓、信息化建設、反欺詐調(diào)查等方面著手，指導、推動公司反欺詐工作的開展。

另外，監(jiān)管者還要指導、推動建立行業(yè)合作平臺，促進公司間開展各種形式的反欺詐合作，行業(yè)之間實現(xiàn)信息共享。隨著經(jīng)濟全球化的不斷深入，跨區(qū)域經(jīng)貿(mào)往來日益活躍，世界各國紛紛開展反保險欺詐合作，這已經(jīng)成為一個潮流。積極推動開展國際合作，分享反欺詐技術(shù)和經(jīng)驗，共同打擊跨境保險欺詐行為，也逐步成為各國監(jiān)管部門反欺詐監(jiān)管工作的一項重要職責。

（作者系保監(jiān)會稽查局局長、經(jīng)濟學博士后、研究員裴光）