神經外科患者外周靜脈輸液局部并發癥分析及護理

【關鍵詞】 靜脈輸液;局部并發癥;護理

文章編號:1003-1383(2009)05-0620-02

中圖分類號:R 473.6文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.03.063

神經外科患者常因病情危重、用藥品種繁多、輸液治療時間長，因此在治療中、后期，很難堅持選用粗、直、有彈性、易固定、血流通暢、避免下肢及偏癱肢體輸液的血管，而中心靜脈導管輸液，雖然解決了輸液中的疼痛、刺激等問題，但易出現靜脈血栓，且是相關感染最常見的醫源性感染，并具有較高的發病率和病死率，為了能夠減少輸液局部并發癥，提高靜脈使用頻率，減少深靜脈置管輸液，筆者根據二十多年來的臨床經驗，并結合相關文獻，制定本科“靜脈保護護理程序”，對本科接受外周靜脈留置針輸液的患者按“程序”要求進行護理，取得較好的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇自2007年1月至2009年1月接受外周靜脈留置針輸液的患者452例，年齡14～78歲，按GCS評分標準，重度顱腦損傷140例，中度損傷176例，輕度損傷179例，腦腫瘤、腦膿腫27例;輸液時間最長60天，最短7天，藥物種類最多11種，最少5種。留置針每次留置時間4天以內。

2.方法

(1)分組及對比方法 按患者入院順序，選擇在年齡、性別、GCS評分、肌力、藥物種類及輸液量等基本相似者納入研究對象，隨機分為兩組，觀察時間從輸液第1天至第60天。實驗組226例，從患者接受輸液的第1天開始，實行按計劃選擇血管、局部靜脈熱敷及新鮮馬鈴薯外敷等靜脈保護護理程序進行護理;對照組226例，按常規靜脈輸液法，局部靜脈未做特殊處理。統計兩組病例發生并發癥次數情況。

(2)局部并發癥判斷標準

①疼痛:按世界衛生組織(WHO)疼痛程度分級標準，I度以上均列為疼痛陽性。②靜脈炎:沿靜脈走向出現索狀紅線，局部皮膚紅、腫、痛、熱為陽性。③滲漏:溶液不滴，回血減少或者消失，注射局部腫脹疼痛為陽性。④腫脹:輸液局部腫脹面積3cm×4cm以上為陽性。⑤靜脈血栓:患肢腫脹，局部皮膚顏色青紫、皮溫升高、毛細血管充盈時間延長為陽性。

結果

并發癥發生情況即疼痛、靜脈炎、滲漏、腫脹、靜脈血栓等兩組比較均有顯著性差異(P<0.01或<0.05)，實驗組較對照組明顯減少，見表1。

討論

1.穿刺引起局部并發癥的因素

神經外科患者常具有不同程度的肢體偏癱，當健側肢體粗直、彈性好、易于固定的血管都被選用輸液，而那些血管管徑小和靠近關節的血管選作靜脈輸液容易發生滲漏及靜脈炎[1]。

患者意識障礙，煩躁不配合，套管針因肢體頻繁擺動，針頭反復摩擦使穿刺處針眼變大或針頭脫出血管，引起液體滲漏，局部腫脹;當冬季或環境溫度下降、溶液中不溶性微粒的輸入、輸液量多、快速輸液、加壓輸液或輸液肢體被壓迫等均可引起局部并發癥。

意識未清醒者對局部并發癥缺乏主訴，清醒者也因偏癱肢體感覺麻木，疼痛不適感覺下降，因此，護士對患者輸液時的疼痛難以評估或評估較晚;對已發生液體外滲者仍繼續滴入液體，形成腫脹，最后亦可導致靜脈炎發生。

患者病情危重，臥床時間久，營養狀況差，甚至合并低蛋白水腫，也是造成局部并發癥的誘發因素。

2.藥物引起并發癥及其發生機理

不同藥物的滲透壓、pH值、藥物刺激性和毒性、輸注速度等，均是引起靜脈炎的因素[2]。其中甘露醇、β七葉皂甙鈉、含鉀溶液、硝普鈉、復方氨基酸及脂肪乳劑等最為常用，此類藥物均對局部造成不同程度的并發癥:甘露醇是一種強有力的高滲性組織脫水利尿藥，臨床上常規快速滴注，才能達到治療效果，但因為滲透性高，使局部靜脈內滲透壓短期內迅速急劇地增高，從而對局部靜脈損傷嚴重，輕者出現疼痛，重者出現靜脈條索狀改變;β七葉皂甙鈉具有抗炎、抗滲出、增加靜脈張力，改善血液循環，減輕腦水腫等作用。80%患者使用該藥物3～5 d出現不同程度的血管索狀紅腫、疼痛[3]。鉀離子對血管壁內膜的刺激，使支配血管的神經興奮，引起血管收縮甚至痙攣[4]導致疼痛。硝普鈉是一種強效的血管擴張劑，對動脈及靜脈平滑肌有直接擴張作用[5]，在高血壓腦出血病人中常采用微量注射泵給藥，藥物在局部血管速度緩慢，對血管內壁及皮膚刺激，易引起靜脈炎;復方氨基酸和脂肪乳亦為高滲性藥物，當輸入血管后，血漿滲透壓升高，致使組織滲透壓升高，血管內細胞脫水，進而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1和E2，靜脈壁通透性增強，靜脈內膜層出現白細胞浸潤的炎癥改變，同時，釋放組胺，使靜脈收縮變硬，有報道[6]脂肪乳可致血栓性靜脈炎。

3.靜脈保護程序的實施對策 ①靜脈保護措施:主要是選擇四肢粗直、彈性好、易固定的血管進行靜脈輸液，血管選擇順序為健側上肢健側下肢偏癱上肢偏癱下肢。健側肢體輸液，病人躁動不安時，可用夾板固定穿刺點局部或使用約束帶固定，但避免在穿刺點上方固定約束帶，防止阻斷靜脈回流導致腫脹;在下肢及偏癱肢體輸液時，要抬高肢體并活動每2小時一次，每次20分鐘，活動時用左手手掌托住穿刺局部，避免牽拉引起局部液體滲漏或針頭移位，通過活動，可促進血液循環，減輕肢體腫脹和靜脈血栓形成。

選擇輸液留置針應

根據輸液量、血管大小及藥物滴速要求，在不影響液體輸注速度的情況盡量選用小號留置針，因小號針進入血管后漂浮在血管中，減少機械性摩擦及對血管內壁的損傷，從而降低機械性靜脈炎及血栓靜脈炎的發生。

護士在靜脈穿刺時要有耐心，對血管不顯露者，先局部熱敷，再采用止血帶結扎-打開-再結扎方式反復進行一到二次，可使靜脈充盈，提高穿刺成功率。

②早期預防性靜脈外敷:

從輸液第一天開始，在從靜脈穿刺點開始延靜脈向心方向10 cm范圍采用新鮮馬鈴薯切成0.1～0.2 cm厚度的薄片，寬度為3～5 cm，平敷于靜脈上方10 cm，外用保鮮膜包裹，防止馬鈴薯漿液污染被服難于清洗，每小時更換馬鈴薯片一次，直到輸液完畢，每次更換前均用溫水毛巾擦凈皮膚，以便觀察效果。新鮮馬鈴薯外敷可使藥物滲出血管外致局部紅腫、疼痛的癥狀消失，條索狀的血管彈性得到改善，具有散淤、消腫、止痛、消炎、促進損傷組織細胞修復的作用[7]。同時，在輸液肢體下方，墊上50℃以下水溫的熱水袋，以加速血流，縮短藥物在肢體靜脈滯留時間，減輕藥物對血管的刺激，減少靜脈炎、液體滲漏、腫脹及血栓的形成。

③合理安排用藥順序及封管拔針方法:

在輸注甘露醇、β七葉皂甙鈉、含鉀溶液、復方氨基酸及脂肪乳等刺激性溶液前后，用其它液體或0.9%生理鹽水緩沖，以縮短該類藥物在血液中的存留時間，消弱對局部血管的刺激;使用硝普鈉泵注時，用非刺激性液體維持血管，以稀釋硝普鈉在局部血管的濃度。

封管采用脈沖方式，利用0.9%生理鹽水20ml封管，以便能使殘留在針頭前端的刺激性藥物進入血流，減少局部刺激。

留置針留置時間4天以內，如有局部并發癥，及時拔針。拔針時采用新式拔針法，先拔出針頭后立即用棉球或兩根棉簽頭壓迫1分鐘后，再用膠布加壓固定，防止出血及液體從針孔滲漏，并繼續用新鮮馬鈴薯外敷直到局部癥狀消失。

本科通過制定靜脈保護護理程序后，護理人員主動按照程序，有計劃、有步驟地實施輸液治療，使局部并發癥的產生降低到最低點，護理結果表明，實驗組局部并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.01或<0.05)。筆者認為，神經外科患者輸液時，主要做好早期靜脈保護，是可以使局部并發癥發生率降到最少，損害降到最低，避免了深靜脈置管輸液帶來的危險。

參考文獻

[1]秦 燕.腦卒中偏癱患者靜脈輸液發生滲漏的觀察[J].中華護理雜志，2004，39(7):507-508.

[2]王建化.輸液所致靜脈炎的藥物原因分析[J].中國現代應用藥學雜志，2008，25(8):766-767.

[3]蔣東梅，王晴紅，李亞平.復方七葉皂甙防治輸液致靜脈炎的效果評價[J].中國實用護理雜志，2005，21(1):40.

[4]李子瑜，于志銘.醫用生理學[M].南昌:江西科學技術出版社，1998，81.

[5]潘學田.中國藥品實習手冊[M].石油工業出版社，2001，89.

[6]宋月瓊.滴注脂肪乳致血栓性靜脈炎1例護理[J].四川醫學，2003，24(8):837.

[7]劉昌紅，曹乃美，王國英.馬鈴薯外敷與硫酸鎂濕敷治療甘露醇外滲的療效比較[J].護理研究，2004，18(7B):1289-1290.

(收稿日期:2009-06-20 修回日期:2009-09-03)

(編輯:崔群飛)