頸動(dòng)脈支架PK頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

近年來(lái)，臨床上對(duì)頸動(dòng)脈狹窄和閉塞，多采用頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架（CAS）技術(shù)，其目的是通過(guò)治療使狹窄的頸動(dòng)脈擴(kuò)張，防止頸動(dòng)脈血栓斑塊脫落栓塞腦部血管，造成神經(jīng)功能障礙和死亡。大量國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)表明：CEA和CAS技術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，已得到醫(yī)學(xué)界公認(rèn)。但兩者的臨床效果、各自的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)癥等究竟如何，仍是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界所爭(zhēng)論的熱點(diǎn)和被患者所關(guān)注的。換句話說(shuō)，一個(gè)頸動(dòng)脈狹窄患者，應(yīng)當(dāng)選擇哪種治療方法呢？

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）

手術(shù)適應(yīng)癥 ⑴頻繁發(fā)生的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），并經(jīng)腦造影發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有病灶者，是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，應(yīng)盡早手術(shù)；⑵其他腦卒中癥狀，如反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性黑朦，經(jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有病灶者；⑶無(wú)癥狀的頸部雜音和頸動(dòng)脈狹窄并經(jīng)造影證實(shí)，頸動(dòng)脈有狹窄或頸動(dòng)脈潰瘍形成時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療；⑷血管造影顯示造成頸動(dòng)脈狹窄的部位（硬化斑塊）位于頸總動(dòng)脈分叉部；⑸頸動(dòng)脈狹窄的程度，經(jīng)造影證實(shí)其直徑小于20毫米，或血管管腔內(nèi)徑縮小超過(guò)50%時(shí)；⑹頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的完全性梗阻者，應(yīng)立即手術(shù)；⑺頸動(dòng)脈有潰瘍形成，潰瘍面深且不規(guī)則和有血栓形成，應(yīng)盡早手術(shù)；⑻雙側(cè)頸動(dòng)脈均有狹窄，有癥狀的一側(cè)應(yīng)先手術(shù)，雙側(cè)均有癥狀時(shí)，狹窄嚴(yán)重的一側(cè)先手術(shù)，在3周后再做另一側(cè)手術(shù)；⑼一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、對(duì)側(cè)閉塞，只做狹窄側(cè)手術(shù)。

優(yōu)缺點(diǎn) 導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的病灶可以徹底切除，排除以后發(fā)生腦梗塞的隱患；適合大多數(shù)患者，特別是斑塊位置較高者，而且手術(shù)縫合血管簡(jiǎn)單、方便；手術(shù)所需費(fèi)用較低，一般2.5~3萬(wàn)元人民幣。缺點(diǎn)是在縫合血管，特別是在縱向縫合時(shí)易導(dǎo)致血管狹窄；而且手術(shù)創(chuàng)傷較CAS大，需要全身麻醉；術(shù)后因頸動(dòng)脈狹窄解除，注入腦部血流突然加速，易導(dǎo)致腦的再灌注損傷，手術(shù)后可能發(fā)生出血的機(jī)會(huì)較CAS高。

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）

手術(shù)適應(yīng)癥 其適應(yīng)癥基本上與CEA相同。目前國(guó)內(nèi)共識(shí)是：只有當(dāng)斑塊在外科手術(shù)達(dá)不到該區(qū)域時(shí)，即接近顱底的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或頸總動(dòng)脈近端狹窄，或手術(shù)危險(xiǎn)很大時(shí)，才選擇采用CAS治療。

優(yōu)缺點(diǎn) 避免頸部手術(shù)切口及全身麻醉帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、不適及肺部并發(fā)癥；避免一般外科手術(shù)帶來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)后恢復(fù)快，節(jié)省資源，而且自膨式支架可以減少與頸動(dòng)脈斑塊的接觸，減少栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)；較CEA的創(chuàng)傷小，病人易于接受，術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn)是支架式球囊擴(kuò)張對(duì)血管的斑塊產(chǎn)生一定的擠壓，故可能使斑塊活動(dòng)，也有可能壓迫頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器，引發(fā)心律改變。所需的特殊設(shè)備、器材、導(dǎo)管、氣囊、支架，種類繁多，操作技術(shù)復(fù)雜，專業(yè)人員需長(zhǎng)期培訓(xùn)；費(fèi)用較CEA昂貴，一般在7~10萬(wàn)元人民幣。

CEA與CAS療效比較

綜合中、美腦中風(fēng)協(xié)作組對(duì)700余例次CEA和100余例次CAS的治療結(jié)果，對(duì)于有腦卒中癥狀者頸動(dòng)脈狹窄患者，采用CEA效果優(yōu)于CAS。盡管如此，由于支架的微創(chuàng)性，CAS在治療某些風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大的患者方面，仍具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。最后的觀點(diǎn)認(rèn)為：只有10%~15%的患者不適合接受CEA治療，10%~15%的患者不適做CAS，其余70%~80%患者則兩種方法都適合，可根據(jù)每個(gè)病人的具體情況隨意選擇。

在對(duì)患者決定行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、血管造影的影像、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等三個(gè)方面進(jìn)行全面分析、評(píng)估。