新中國農村合作醫療的初創

中國共產黨領導的農村合作醫療的源頭，最早可以追溯到抗日戰爭時期陜甘寧邊區創立的保健藥社和衛生合作社。新中國成立之初，為了解決農村缺醫少藥問題，原東北各省采用合作制和群眾集資的辦法，也建立了一批帶有合作性質的基層衛生組織。但是，真正具有醫療保險性質的農村合作醫療制度，是1955年前后在農業合作化的推動下，在山西高平等地農村“破繭”并逐步發展起來的。

農業合作化“催生”農村合作醫療

考察新中國成立以來農村合作醫療發展的歷史，可以發現，合作醫療制度是隨著農業合作化運動的興起而逐步發展起來的。一定意義上，沒有農業合作化運動，也就不會有農村合作醫療。這是因為，農業合作化運動的推行，為農村合作醫療的產生和發展提供了不可或缺的經濟支撐和政治保障。

早在民主革命時期，中共就在局部執政的區域領導翻身農民建立和發展各種勞動互助組織。黨的七屆二中全會決議和《共同綱領》又明確規定，在一切徹底實現土地改革的地區，必須謹慎地、逐步地而又積極地引導個體農業向著社會化、集體化方向發展，引導農民按照自愿互利的原則，組織起各種形式的勞動互助和生產合作。新中國成立后，1951年9月，中共中央召開第一次農業互助合作會議，提出全黨要把發展農業互助合作“當作一件大事去做”。到1952年底，全國農業互助組發展到802.6萬個，參加各類互助組織的農戶已占全國總農戶的40%左右。1953年和1954年，我國農村連續兩年遭受嚴重自然災害，全國糧食嚴重短缺，糧食供求矛盾尖銳。為了保障糧食等主要農產品的供應，中共中央于1953年和1954年先后實行對糧食、油料和棉花的統購統銷政策。糧食供需矛盾暫時緩解后，中共中央認為，解決糧食緊張的根本辦法是大量增加糧食生產，而要實現這一點，就必須進一步加快農業合作化步伐，壯大集體經濟的力量并在此基礎上進行技術改造，大幅提高糧食產量。1953年秋，中央農村工作部召開全國第三次互助合作會議，要求各地把農村工作重點更多地轉向興辦初級農業生產合作社。會后，全國農村迅即掀起大辦農業社的熱潮。到1955年5月，農業合作社發展到67萬個。1955年下半年，毛澤東《關于農業合作化問題》的報告下發后，特別是黨的七屆六中全會錯誤批判鄧子恢、通過《關于農業合作化問題的決議》后，農業合作化運動迅猛發展，幾個月的工夫，農業合作化就驟然完成。到1956年底，參加農業生產合作社的農戶已占到全國總農戶的96.3%。農業合作化運動的后期階段，明顯地存在要求過急、發展過快、工作過于簡單粗糙等偏差和問題。但是，農業合作化的完成，使得土地及耕畜、大型農具等主要生產資料歸農業社集體所有，億萬農民徹底擺脫小塊土地私有制的束縛，實現從個體所有制經濟向集體所有制經濟的轉變，這就為興辦和發展包括合作醫療在內的各項農村集體事業提供了可能，創造了條件。

從經濟上看，在農業合作化發展到高級社階段時，農民個人的主要生產資料大都已轉化為合作社集體所有，社隊經濟實力大大增強，集體公共財產積累的增加和統一支配使用，為農村合作醫療的產生準備了重要經濟條件。1955年11月全國人大常委會第24次會議通過的《農業生產合作社示范章程草案》明確規定：農業生產合作社“統一地使用社員的土地、耕畜、農具等主要生產資料，并且逐步地把這些生產資料公有化；它組織社員進行共同的勞動，統一地分配社員的共同勞動的成果”?！恫莅浮愤€特別要求，“農業生產合作社在分配勞動成果的時候，應該給全社留下為發展生產和發展公共文化福利事業所必需的資金”。關于合作社要提留發展公共事業的“資金”的規定意義尤為重大，因為正是這一規定，為創設農村合作醫療制度提供了經濟和法律上的根據——這也就解釋了為什么在農業合作化發展到高級社的這一時期，農民開始自發辦起了合作醫療。

從政治上看，農業合作化的推進和完成，絕不僅僅是農村經濟組織形式的一次更迭，其更實質的意義在于，它是農村政治制度的一次根本性變遷——社會主義制度在農村確立起來。1956年6月第一屆全國人民代表大會第三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》指出：“農業生產合作社是勞動農民在共產黨和人民政府的領導和幫助下，在自愿和互利的基礎上組織起來的社會主義的集體經濟組織?！庇赊r業合作社的“社會主義”性質內在地決定了：它除了組織農業生產外，同時還肩負著包括提供醫療衛生服務在內的其他社會公共職能?！陡呒夀r業生產合作社示范章程》規定：“合作社對于因公負傷或者因公致病的社員要負責醫治”，要在生產發展的基礎上逐步“開展公共衛生工作和社員家庭衛生保健工作”。這都表明，開展農村衛生工作，興辦農村醫療保健制度，不但是解決廣大農村缺醫少藥問題的需要，更是黨和國家賦予農業生產合作社的一項政治任務。

正是在上述背景下，在農業合作化迅猛發展的推動下，1955年前后兩年多時間里，伴隨農村生產關系的急速變革，山西高平、河南正陽、江蘇無錫、廣東曲江等地農村出于解決自身醫療保障的需要，開始采取由社員群眾出保健費和農業合作社公益金補助相結合等集資辦法，試辦初級形態的農村合作醫療。

山西高平米山保健站

山西省高平縣米山聯合保健站，是農業合作化運動中全國最早建立的通過“醫社結合”實行合作醫療的保健站之一。

1953年，在黨和政府倡導農業生產互助合作的過程中，米山鄉的3家私人藥鋪和10位民間醫生自愿組合，創辦高平縣第一個農村醫療合作機構——聯合診所。但由于經營管理不善，加上有的醫生通過“小病大治”、“輕病貴治”等做法不當牟利，引起群眾不滿和抵制，1954年診所出現嚴重虧損，陷入困境。在此情況下，為了解決自身的防病就醫問題，米山鄉以及周邊的南朱莊、下馮莊3個鄉共18個農業生產合作社的群眾一致提出“聯合起來自己辦個保健站”。這一要求，得到縣、鄉黨政領導的支持。經過一段時間籌備，1954年5月1日米山聯合保健站在原聯合診所的基礎上正式成立。站長由醫生畢維忠擔任。共建聯合保健站的米山、南朱莊、下馮莊3個鄉，當時共有自然村16個，農戶1790戶，7878人，土地18500多畝，已加入農業合作社的農戶占3個鄉總農戶數的60%以上。1955年農業合作化高潮階段，全部農戶100%入社，其中轉入高級社的農戶達到95%。到1956年3月，參加米山聯合保健站的農業社擴大到32個，參保人數達到8100多人。

米山聯合保健站在運作和組織構成上，由鄉支書、文衛委員、各社干部、正副站長等人組成的聯合保健委員會直接領導，委員會內設常務委員會，由鄉支書、各社干部、保健站站長共7人組成。保健站內設站長1人（負政治責任），副站長1人（醫生兼任），中醫、西醫各2人，醫助、司藥、會計、練習生各1人，共10人組成，分預防、醫療、保健3股。在3個鄉16個自然村范圍內，由醫生、醫助5人劃分責任區。高級社以生產大隊為單位，初級社以社為單位，各設保健室，由社內保健員、接生員、保姆、半農半醫的醫生共同組成。室內設主任1人，由社內福利股長兼任；副主任2人，由較好的保健員和接生員兼任。

米山聯合保健站成立伊始，即實行集體保健醫療制度。其主要內容是：第一，為農業社社員提供預防保健服務一律免費，包括疾病普查、健康體檢、預防接種等。第二，出診費和門診掛號、診療、注射、手術等費用，一律免收，只收藥費，保健站的藥費利潤保持較低水平；而非農業社社員就診時，藥費診費都自出，藥費利潤與衛生所相同。第三，對因公負傷者和鰥寡孤獨以及特別貧困的社員，其醫藥費由農業社公益金支付；需要轉診衛生院、衛生所的。醫藥費用則由患者本人負擔，若經濟力量不足，視情況由農業社合理解決。

在經費籌集和使用上，米山聯合保健站籌建時的站內資金和經常費（醫生報酬、辦公費等）主要來源于三個方面：一是原聯合診所的資財，其公有部分直接轉入保健站使用；私有部分則合理作價，建站后半年之內還清。二是在自愿的原則下農業社社員繳納的保健費和從農業社提取的15%--20%的公益金。社員每人每年出保健費5角，其中3角由農業社公益金統一支付，其余2角折合成工分2分8厘6毫在年終分配時扣除；三是藥費利潤和社外出診費。保健站醫務人員的勞動報酬，采取記工分和支付現金兩種辦法支付。報酬的60%按月發給現金，各人的具體數額依據服務態度、技術水平和工作成績，每年民主評定一次，上報鄉保健委員會批準后發放；其余的40%，以保證家庭生活穩定為前提，由保健站根據每個醫生家庭勞動力的強弱和站內實際，分別記以工分，到秋后分給糧食。

在工作方法上，米山聯合保健站實行巡回醫療和責任區制度。除做好門診外，保健站按地區劃分衛生小組和責任地段，安排責任醫生、保健員和接生員。各衛生區的責任醫生，農閑時每3天到7天要去責任區巡回一次；農忙時，除留一人在站內值班外，其余醫生整日在田間、工地和責任區巡回。保健站以社為單位，進行社員健康登記，印發保健卡，社員可憑保健證到聯合保健站就診或請求出診。保健站貫徹預防為主的方針，堅持防治結合，規定一個月為社員檢查一次體格。由于服務地區固定，對象固定，因此醫務人員能夠經常了解周圍情況，及時發現疫病并予以治療。保健站還加強婦幼衛生工作，提高婦女健康，減少嬰兒死亡。

米山聯合保健站在集體利益的基礎上，把醫生、農民和國家的利益密切結合一致，因此激發了醫務人員的工作主動性、積極性，米山鄉社員對保健站的評價是：“渾身上下，從頭到腳和我們扭在一起了?！?/p>

米山鄉實行的“合醫合防不合藥”的集體保健醫療制度，很快引起中央有關部門的高度重視。1955年11月，衛生部黨組書記、常務副部長徐運北率領由國務院文教辦、衛生部醫療預防司、山西省衛生廳等部門負責人參加的6人聯合調查組來到米山鄉，分別召開農民座談會、農業社干部座談會、保健站醫務人員座談會等一系列座談會，對米山聯合保健站的做法和成效進行實地調研和考察。結果證實，對舉辦保健站并實行社員群眾集體保健醫療制度，不論是農民、農村干部還是醫生，都比較滿意。調查組歸納了米山保健站實行集體保健醫療的三大好處：一是多方集資建站，有利于發展農村衛生事業；二是建立集體保健醫療制度，“無病早防，有病早治”，有利于保護農民健康；三是部分地沖破了“誰看病誰出錢”和把醫生的經濟來源完全依賴于“治病收費”的舊傳統，為貫徹預防為主的方針，解決醫療和預防的矛盾創造了有利條件。隨后，經衛生部報請國務院同意，米山聯合保健站的經驗在全國部分地區推廣。

河南、江蘇、廣東等地的

農村合作醫療

在山西高平米山鄉聯合保健站建立的同時，河南正陽、江蘇無錫、廣東曲江等地也較早實行了各種形式、各具特色的農村合作醫療制度。

在河南省正陽縣，1956年9月，該縣王店鄉團結農莊在全縣率先實行合作醫療。團結農莊1955年6月由王店鄉的3個農業合作社合并而成，共有7個生產大隊，69個小隊，65個自然村，1580戶，6665人。團結農莊建立之初，莊內只有一個以醫生雷鳴春為負責人的私人聯合診所。診所只有5名醫務人員，規模較小，主要以單純營利為目的。由于農業社社員生活普遍困難，很多群眾生病不愿就診醫治，有的需要貸款治病，僅1956年前8個月，因病貸款治療的群眾就有186戶。還有的社員治了病無力償還藥費或長期拖欠藥費，致使聯合診所出現虧損，醫生與社員之間也逐漸產生矛盾，診所醫生給群眾看病治療的情緒不高，社員治病沒現錢不看，沒有政府介紹信書面擔保不看，也不下鄉搞巡回醫療、預防接種。鑒于以上情況，團結農莊主席張茂東與雷鳴春商量，決定借鑒機關干部公費醫療的形式，在農莊試行由群眾集資的辦法，自辦合作醫療。

1956年9月，經過社員代表大會民主討論，團結農莊建立合作醫療站，并成立合作醫療管理委員會。團結農莊合作醫療的主要做法是：凡參加合作醫療的社員，每人每月繳納合作醫療金1角5分，全年共繳納1.8元，分春秋兩季交齊；合作醫療金統一由農莊集體掌握使用，困難戶與五保戶由農莊從公益金內補助，醫療金的70%用于藥品和必要器材的購買，30%作為診所醫務人員工資和公雜費開支。在醫療待遇上，參加合作醫療的社員看病免費，用藥不加利潤，手術打針也不收費，小病由診所治療，大病轉上級醫院治療，轉院治療者醫藥費酌情報銷50%--70%，伙食費由個人負擔。合作醫療站經濟收支情況定期公布，醫藥費超支部分，由農莊公積金補貼。

團結農莊在試行合作醫療初期，曾遇到兩個問題。一是在動員參加合作醫療時，有的年老社員認為自己年紀大命不值錢，年輕社員則認為身體壯不會生病，都不愿意出資參加合作醫療。針對這些人的怕吃虧思想，農莊召開群眾大會，講明白參加合作醫療的好處，并以實例說服教育群眾提高認識，經過深入動員，100%的社員都繳納醫療費，參加合作醫療。二是在合作醫療費使用上，有的醫生認為社員的醫藥費無論多少反正都是集體承擔，因此不管啥病都打針劑、用好藥，有的醫生一天就開貴重針劑30多支，造成嚴重浪費。還有部分社員認為，反正自己交了1.8元合作醫療金，不吃藥吃虧，于是稍有不適就去診所拿藥，甚至指名要藥，有的人拿了藥不吃，造成嚴重浪費。針對這些問題，農莊首先召開醫生座談會，查浪費算損失，查思想算貪污，改變醫療作風；其次對社員進行省儉節約教育，提高覺悟，互相監督，逐步扭轉鋪張浪費等不良現象。1957年，團結農莊共收合作醫療金13308元，結余4151元；診所規模也有所擴大，有房子10余間，從醫人員10多人，開設中醫科、西醫科、婦產科，并設有病床，醫生經常巡回醫療，防病治病。

王店鄉團結農莊實行的這一套合作醫療制度得到中共正陽縣委的支持，也受到信陽專員公署的贊揚。1958年7月，信陽專員公署下發《關于推行全民性合作醫療工作方案》，對團結農莊創辦合作醫療的經驗給予充分肯定。同年8月，信陽專員公署還在王店鄉召開全區推廣全民性合作醫療現場會。團結農莊的做法引起國家有關部門的注意，衛生部主辦的《健康報》予以介紹，使團結農莊的試驗廣為人知。1960年河南省衛生廳在一篇報告中即認為，“社辦合作醫療制度是1956年9月原王店團結農莊創始的”。

同樣是在河南省，柘城縣慈圣鄉也進行了合作醫療嘗試。慈圣鄉有12個生產大隊，98個生產中隊，134個自然村，10096戶，41945人。解放前，全鄉沒有一個醫療機構，人民生活困苦，疾病流行。解放后，設立了醫療機構，一定程度上解決了群眾看病的困難。但是，“誰治病、誰付錢”，完全由群眾“個人負責”的個體醫療形式，仍然使一般群眾受著經濟上的限制。在農業合作化過程中，慈圣鄉醫務人員提出實行合作醫療的意見和辦法，得到鄉黨委和社員群眾的響應。1958年6月，慈圣鄉合作醫療籌備委員會成立，委員會由鄉黨委書記、鄉長任正副主任，鄉財貿部長、文衛部長、衛生院院長以及各農業社支書任委員，共17人組成。慈圣鄉合作醫療制度于1958年7月1日正式實行。

慈圣鄉在實施合作醫療過程中，首先進行全鄉自然情況、歷年發病數字、群眾思想動態、醫務人員及醫療機構分布情況等的調查了解，然后根據調查結果，由合作醫療籌委會進行研究，擬定具體實施方案交群眾討論。其次，對群眾開展大張旗鼓的宣傳工作，組織廣大群眾開展實行合作醫療目的和意義的討論。在思想發動成熟、群眾情緒高漲的基礎上，慈圣鄉以生產隊為單位進行登記，按照登記人員的不同對象進行收費，籌集資金。收費標準為：（1）公社社員每人每年繳納醫藥費2元4角，分兩期交款，第一次夏季預分時交8角，第二次秋季決算時交1元6角。（2）小商販每人每年繳納醫藥費6元，分期或一次交付。（3）公私合營商業（含手工業）者每人每年繳納18元。收取的經費由鄉人民委員會交衛生院掌握使用，作為合作醫療資金。醫療機構所需的醫藥費、維持費、醫務人員工資及房屋修繕、添置器械等費均在資金內開支；在使用比例上，藥品購置約占50%，修繕及添置醫療器械等約占25%，醫務人員工資約占25%。

慈圣鄉合作醫療的主要內容是：繳費社員看病憑醫療證到指定的醫療單位就診，不再收取醫藥費；如遇疑難病癥，指定醫療單位不能解決時，通過會診，需轉診或轉院治療者，由鄉衛生院與轉治醫院直接聯系，不另行收費；除堅持門診外，醫療機構組成巡回醫療隊（組）分片包干，定期定點到各村巡回醫療。為了便于病人找醫生，醫生能及時發現病人，達到病人不出村就可得到及時治療的目的，慈圣鄉以村為單位實行有病掛牌制，辦法是：把全村逐戶統一編號（即門牌），在村中心設“請醫欄”，把各戶的門牌號及戶主姓名寫在一個小木牌上，哪戶有了病人，即拿小木牌掛在“請醫欄”內，醫生到各村巡回時，如發現欄內有牌，隨即摘牌，按照上面姓名去找病人，這個辦法深受群眾歡迎。

在江蘇省無錫縣，1956年6月，西倉鄉合心高級農業社與西倉聯合診所簽訂醫療保健合同，為社員提供半統籌性質的“半勞保醫療”。合同規定，凡本社社員每年繳納保健費0.6元，在保健站治病不收掛號費，只收藥費。保健費由高級社分夏、秋兩季在社員分配中扣除。困難社員由合作社公益金酌情給予補助。隨后，“半勞保醫療”又逐步擴大到該縣安鎮鄉勝利高級社、梅村鄉新建高級社、厚橋鄉紅光（嵩山）高級社等，受益人口達4000余人。1956年，無錫縣人民委員會頒發《無錫縣農村保健站組織簡章（草案）》，在全縣推行農民“半勞保醫療”。簡章要求，凡農業社獨立勞動的醫務人員，根據自愿原則，由保健站與當地農業生產合作社簽訂醫療保健合同，為農民提供“半勞保醫療”，具體方法有兩種，一種是：凡訂立醫療合同的社員，每人每月繳納保健費0.05元（分夏、秋兩季在社員分配中扣除，由鄉信用社開戶?？顑Υ妫?，社員治病憑“醫療保健卡”到保健站就診，除藥費外，其余費用一律免收；另一種是，社員每人每月交納保健費0.1元至0.3元，享受全部免費醫療，包括健康檢查等。簡章還規定，保健費按如下比例使用：75%—80%為保健站人員工資及接生員的接生補助費；10%為公積金，做添置衛生設備等費用；5%—7%為行政管理費，用于訂報、建病歷、處方、交房租等；2%為公益金，用于福利、獎勵等；3%為其他經費，用于購置急救藥品等。到1956年底，無錫全縣547個農業生產合作社中有60個合作社實行“半勞保醫療”。次年，全縣所有農業合作社全部實行“半勞保醫療”。

在廣東省曲江縣，該縣群星高級農業生產合作社是血吸蟲病和傷寒、瘧疾、痢疾等流行性病的重點區之一。解放前，許多農民因病無錢醫治而致殘致死。解放后一段時間，群眾缺醫少藥的狀況雖有好轉仍未得到根本改變。1957年，群星高級社有2900人，每年入院治療的重病人數占到總人口的2%左右，看一般疾病的約占總人口的10%左右。由于沒有醫療條件，社員得病即使是傷風感冒，也要到鎮衛生院就醫，來回要走很多路，一去就是一天，不但有病不能及時治療，而且加重了經濟負擔。為了徹底改變缺醫少藥的狀況，1957年，在農業合作化高潮中，群星高級農業生產合作社自發創建了合作醫療制度，社員看病只出掛號費，醫藥費實行集體包干，并長期堅持下來。

除了上述一些地方外，就全國情況看，山東招遠、湖北麻城、江蘇高郵等地在農業合作化運動中，也創辦了各種形式的農村合同醫療。據統計，到1956年底，以集體經濟為基礎、由農業合作社舉辦的互助共濟的集體保健醫療站發展到1萬個，醫務人員約10萬人。這些初具規模、初級形式的合作醫療嘗試成為1958年人民公社化運動中及后來農村合作醫療進一步發展的重要基礎。

（責任編輯 李樹泉）