腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效觀察及其對(duì)免疫功能的影響

方 劍，開(kāi) 喆，陳祝明

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院/廣東醫(yī)科大學(xué)附屬安徽安慶醫(yī)院肝膽胰脾外科，安徽 安慶 246000)

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)的膽囊良性疾病之一，結(jié)石不僅對(duì)膽囊黏膜產(chǎn)生刺激，引發(fā)膽囊炎，且結(jié)石可造成膽管阻塞、膽汁淤積，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是良性膽系疾病死亡的重要原因之一，手術(shù)治療是臨床治療膽囊結(jié)石的主要方法[1]。小切口膽囊切除術(shù)是開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)方法，但其術(shù)中的視野較小，對(duì)膽囊及周圍結(jié)構(gòu)組織的探查和操作均受限[2]；而腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不僅對(duì)患者造成的創(chuàng)口小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，而且在腹腔鏡下操作，手術(shù)視野廣闊清晰，更利于醫(yī)師進(jìn)行操作[3]。手術(shù)操作均可引起患者術(shù)后免疫水平的變化，對(duì)患者手術(shù)效果產(chǎn)生影響，因此本次研究對(duì)兩種手術(shù)方式患者的治療效果及免疫功能的影響進(jìn)行比較，旨在為臨床制定患者手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：2017年10月至2019年4月我院普外科擇期手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者104例，男性43例，女性61例；年齡32～58歲，平均年齡(46.3±8.6)歲，病程1～17個(gè)月，平均病程(10.2±3.1)個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時(shí)均伴隨膽絞痛、右上腹隱痛等臨床癥狀，經(jīng)腹部彩超或X線等影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合膽囊結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)免疫性肝病導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞水平失衡的患者；③患者均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊、膽管良惡性腫瘤者；②精神疾病或意識(shí)障礙，治療依從性差的患者；③對(duì)手術(shù)不耐受，或術(shù)中突然因素轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的患者；④心、腦、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，或孕婦和哺乳期婦女。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組52例，試驗(yàn)組患者予以腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，對(duì)照組患者予以小切口膽囊切除術(shù)治療。本次研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)并監(jiān)督下進(jìn)行。

1.2方法：兩組患者均取仰臥位，予以氣管插管的方式進(jìn)行全身麻醉，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)鋪巾消毒。對(duì)照組患者在麻醉消毒后，于患者右側(cè)肋緣下方沿腹直肌作一長(zhǎng)度約5cm的縱形手術(shù)切口，逐次打開(kāi)腹壁各層進(jìn)入腹腔，探查膽囊及周圍結(jié)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行暴露分離，采用順行或逆行法游離膽囊，使用單極電刀對(duì)膽囊床進(jìn)行電凝，縫合創(chuàng)口沖洗消毒，確認(rèn)無(wú)出血和膽汁漏出后，留置引流管，逐層關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)。試驗(yàn)組患者取頭高腳低位仰臥位，在常規(guī)麻醉消毒鋪巾后，采用四孔操作法，于臍下緣作放鏡口，充入CO2建立氣腹，氣腹壓力控制在10～12mmHg，另再分別于劍突下端、腋前線和右肋弓下交界下端、鎖骨中線與右肋弓下交界下端做操作孔，置入腹腔鏡，在腹腔鏡下進(jìn)行探查，辨別“三管一壺腹”，探查膽囊及周圍組織血管等并進(jìn)行分離、切斷等操作，采用順行或逆行法游離膽囊，在這一過(guò)程中注意對(duì)活動(dòng)性出血位置進(jìn)行電凝止血，沖洗腹腔確認(rèn)無(wú)出血后，留置引流管，解除氣腹，撤出腹腔鏡操作器械，縫合手術(shù)切口，結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均予以抗感染、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。

1.3檢測(cè)：采集患者治療前后清晨空腹外周血液5mL，抗凝后24h在室溫避光環(huán)境下進(jìn)行相關(guān)處理，使用美國(guó)BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀對(duì)患者T淋巴細(xì)胞亞群水平(CD3+T、CD4+T和CD8+T)進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較：試驗(yàn)組患者總有效率顯著高于對(duì)照組患者(χ2=6.31，P=0.012)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：治療后，試驗(yàn)組患者手術(shù)切口總長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較：試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.4免疫功能比較：治療后，試驗(yàn)組患者CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥比較：試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=3.96，P=0.047)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較n(%)

3 討 論

本次研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，膽囊結(jié)石引起膽汁淤積，造成膽囊體積增大，與周圍組織、血管的粘連嚴(yán)重，在小切口膽囊切除術(shù)中，膽囊對(duì)醫(yī)師操作視野造成遮擋，致手術(shù)醫(yī)師手術(shù)區(qū)域狹小，手術(shù)難度大，手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)[5]，且在術(shù)中進(jìn)行膽囊及周圍組織探查時(shí)，極易損傷腹腔臟器和周圍血管神經(jīng)，造成術(shù)中出血量較多[6]，同時(shí)在開(kāi)腹手術(shù)中需要應(yīng)用紗布?jí)|對(duì)患者腸道進(jìn)行包裹，這一操作對(duì)患者腸道漿膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢，肛門排氣時(shí)間較長(zhǎng)，甚至引起術(shù)后腹脹、腸粘連等并發(fā)疾病，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。而利用腹腔鏡四孔操作法，減小了腹壁創(chuàng)口長(zhǎng)度，并且術(shù)中通過(guò)腹腔鏡能夠多角度的調(diào)整手術(shù)視野，增寬手術(shù)操作空間，降低了手術(shù)難度，減少了腹腔內(nèi)的損傷，因此采用腹腔鏡手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)更快。利用電刀產(chǎn)生的高熱，促進(jìn)組織蛋白的分解和凝固，能夠有效減少剝離膽囊時(shí)的出血，且腹腔鏡手術(shù)避免了術(shù)中紗布?jí)|的使用，減少了手術(shù)對(duì)胃腸道的刺激，因此腸道功能恢復(fù)更快，肛門排氣時(shí)間短。

手術(shù)創(chuàng)傷可能引起患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可刺激患者交感神經(jīng)和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)的激素分泌功能，促腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，促進(jìn)皮質(zhì)醇(Cortisol,COR)分泌，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以促進(jìn)機(jī)體創(chuàng)傷的修復(fù)，但過(guò)度持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫抑制的情況，本次研究中兩組患者CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平均降低，即兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的免疫抑制，但本次研究中試驗(yàn)組患者CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平均顯著高于對(duì)照組，即試驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度較對(duì)照組輕。試驗(yàn)組采用腹腔鏡手術(shù)治療，切口及術(shù)中操作對(duì)患者造成的損傷均小于對(duì)照組患者，因此術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的程度輕，同時(shí)在高俊等[7]對(duì)不同膽囊切除術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響研究中報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)中建立CO2氣腹，CO2在適當(dāng)壓力下合成HCO3-離子，使細(xì)胞發(fā)生酸化，從而減輕手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，減輕了免疫抑制作用，因此試驗(yàn)組CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平較對(duì)照組高。在Dong J等[8]對(duì)COR的研究中發(fā)現(xiàn)，COR能夠通過(guò)抑制脂多糖刺激的RAW264.7巨噬細(xì)胞核因子kB信號(hào)，和抑制絲裂原活化蛋白激酶的磷酸化，達(dá)到抑制巨噬細(xì)胞系炎癥反應(yīng)的作用，活化巨噬細(xì)胞數(shù)量減少，抗原呈遞過(guò)程減少，活化T淋巴細(xì)胞水平的減少。

不論是小切口膽囊切除術(shù)還是腹腔鏡膽囊切除術(shù)均對(duì)醫(yī)師操作熟練度及解剖知識(shí)掌握要求較高，但手術(shù)方式不同術(shù)后效果存在一定差異，本次研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。在既往研究[9]中發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后發(fā)生術(shù)后感染的原因可能是膽囊標(biāo)本過(guò)大，在分離切斷時(shí)發(fā)生膽囊破裂，膽汁或結(jié)石污染腹腔，引發(fā)感染，但小切口膽囊切除術(shù)較腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后更易發(fā)生感染，主要是小切口膽囊切除術(shù)屬于改良開(kāi)腹手術(shù)，雖然手術(shù)切口縮小了，但仍然增加了腹腔與外界的連通，導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生概率增加。發(fā)生膽瘺的主要原因是膽囊管、膽囊動(dòng)脈殘端發(fā)生壞死或夾閉不牢，導(dǎo)致術(shù)后膽管滲漏，或腹腔出血，造成患者出現(xiàn)術(shù)后急性腹膜應(yīng)激癥，腹腔鏡手術(shù)較小切口手術(shù)在腹腔進(jìn)行操作時(shí)，對(duì)副肝管、迷走膽管等細(xì)小的膽囊結(jié)構(gòu)的分離、切斷更為精細(xì)，避免了術(shù)中膽管損傷，造成術(shù)后遲發(fā)性的出血和膽汁外漏，出現(xiàn)膽漏，最終造成膽瘺。鑒于此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)較小切口膽囊切除術(shù)對(duì)患者治療效果更好，患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)生的概率更低。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)較小切口膽囊切除術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者治療效果更好，損傷更小，免疫抑制作用更小，術(shù)后恢復(fù)更好。