燒傷患者心理應激障礙分析及干預措施的研究

池迎春 翟冰冰 胡永亮 賈赤宇

燒傷作為一種強烈的應激性刺激源，在其愈合過程中經歷的痛苦體驗、瘢痕所致的毀容和功能障礙等各種問題，均可引起燒傷患者明顯的心理應激障礙，不僅對燒傷患者造成生理應激，而且可導致各種心理疾病和精神障礙的發生。燒傷在創傷中居于首位，無論是平時還是戰時均較常見，燒傷后患者會出現明顯的焦慮和抑郁等心理障礙[1]。臨床調查表明，嚴重燒傷患者普遍會產生恐懼心理，對周圍事物的判斷力削弱，情感失調或發生精神錯亂[2]。近年來，隨著臨床研究的進展，對燒傷后患者心理應激反應的產生、發展、轉化等過程也有了深入的研究。

1心理應激障礙的發病基礎

1.1 燒傷對機體的損害：患者燒傷后全身毛細血管通透性增加，循環血量不足，引起低血容量性休克，嚴重者可發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),導致機體缺氧。大腦缺氧可直接引起患者產生抑郁、狂躁和意識障礙，還可繼發感染和毒素吸收，并加重內毒素血癥，造成邊緣系統下丘腦、海馬結構選擇性受損，可能為 PTSD 早期重要的病理生理基礎之一[3]。

1.2 燒傷后痛苦體驗：傷后所作的各項檢查、手術、輸液、換藥等各種操作繁多，再加上疼痛的體驗和長期臥床的不適會加重患者的痛苦，燒傷后患者自我完整性被破壞，在植皮手術后產生閹割性焦慮。傷后早期，當機體處于應激狀態時，可通過一系列神經系統、神經生化、神經內分泌系統及免疫系統的變化，影響機體內環境平衡，出現器官功能障礙，從而引起精神疾病。傷后血漿中的去甲腎上腺素、促腎上腺皮質激素、睪丸酮和胰島素水平明顯升高；中樞神經遞質如5-羥色胺、中樞乙酰膽堿等也釋放增多，進而造成機體功能拮抗系統的不平衡，導致各種情感性精神障礙和神經癥的發生。上述病癥的嚴重程度和燒傷的面積與深度、應激的種類及強度有直接關系。

1.3 燒傷后心理應激：心理或精神因素在精神疾病的發病中起著重要作用。燒傷作為一種意外事故，患者往往缺乏必要的心理準備，一時難以適應，會產生較大的情緒反應。臨床調查表明，嚴重燒傷患者普遍會產生恐懼心理，對周圍事物的判斷力削弱，情感失調或發生精神錯亂[4]。另外，由于恢復過程中瘢痕增生、攣縮乃至畸形造成毀容、肢體缺失和功能障礙,給患者帶來極大的心理壓力。同時醫療費用也會給患者帶來沉重的思想負擔。

1.4與燒傷相關的理化因素：各種化學燒傷不僅會造成局部損害，更嚴重的是有些化學藥物可以從創面、正常皮膚、呼吸道、消化道粘膜等途徑吸收，引起中毒和內臟繼發性損害。例如:苯燒傷可損害中樞神經系統，輕者呈興奮狀態、頭痛、眩暈，嚴重者會發生中毒性腦病、昏迷、譫妄或呼吸困難。有機磷燒傷可抑制羧基酯酶活性，出現神經紊亂、頭暈、精神恍惚的癥狀。瀝青燒傷可出現頭痛、眩暈、失眠、嗜睡和精神異常。在鎮痛治療中若不恰當應用阿片類或其他鎮靜催眠藥物,短期可產生急性中毒癥狀，表現為意識障礙和輕度躁狂；長期服用導致慢性中毒，可出現人格改變和明顯的智能障礙，嚴重者可產生身體依賴性和戒斷綜合征。

1.5 社會環境因素：社會環境的變化一般都是通過心理影響而使精神活動發生改變。一項針對 172例燒傷患者所作的心理調查表明，傷后1年50%的患者發生了與燒傷情景相關的強制性回憶，并伴有明顯的睡眠障礙[5]。患者同時還要面對家庭、單位和社會諸多方面的壓力。有些患者會在社會隔離中出現抑郁性精神病，嚴重者可出現類精神分裂癥、偏執狀態等[6]。

1.6 其他相關因素：若患者在燒傷前就存在某些精神疾病，或屬于興奮性神經類型或性格內向,孤僻、敏感，即所謂“分裂樣人格”，傷后就極易發展為精神障礙，且有這種性格特征的人本身就較其他人具有被燒傷或自己縱火的更大危險性[7]。此外，近來與燒傷相關的刑事案件受害者、邪教徒自焚者也可在燒傷前后表現出異常或極端的精神狀態[8]。

2燒傷患者心理應激障礙分析

根據《國際疾病分類》第10版(ICD210)及《精神障礙診斷和統計手冊》第4 版(DSM2IV),并結合燒傷本身特點,可將臨床常見的PTSD分為:①意識障礙；②睡眠障礙；③情感性精神障礙；④精神分裂癥[9]。

2.1意識障礙：傷后早期，患者因休克、感染中毒或缺氧等可喪失對周圍環境和自我感覺的意識,表現為淺昏迷或昏迷，這種精神障礙在臨床最為常見,約占50%。長期的意識障礙可表現為嚴重的不協調運動性興奮、片斷的幻覺和思維不連貫,軀體呈顯著衰竭狀態。

2.2 睡眠障礙：疼痛、對醫院環境的不適應、聲和光的刺激、精神緊張、焦慮恐懼、經濟狀況惡化等均可導致患者睡眠障礙[10]。表現為難以入睡，早醒；白天可以表現為易激惹，部分患者可有睡眠感喪失。

2.3 情感性精神障礙：燒傷會對患者造成巨大的精神壓力、嚴重的精神創傷、痛苦的情感體驗。患者出院后心理上可長期處于焦慮、自憐和緊張狀態。若這種緊張反應過分強烈或持久,則有可能發生“情緒休克”或抑郁性木僵；還可表現為情感高漲、活躍、注意力不集中、大哭、煩躁不安和意識活動增強。

2.4 精神分裂癥：患者被毀容,存在肢體功能障礙或與社會長期隔離，常可出現不正常的行為方式和態度。兒童可變得執拗而難于接近，不聽話[11]。嚴重者可發展為精神分裂癥。

3干預措施

3.1 建立良好的醫患關系：良好的護患關系是進行有效心理干預的基礎[12]，患者入院后由于病情而產生的恐懼感及對環境的陌生使患者處于一種無助的狀態，對大面積燒傷的患者，要進行嚴格的無菌操作，對患者進行隔離治療，患者因沒親人在身邊，此時醫護人員是他們依靠的對象。這時給予他們心理安慰，使其能夠消除心理的恐懼而配合治療，主動與患者溝通，了解患者的心理問題[13]。患者入院后醫護人員要為患者創造良好的安全醫療環境，消除患者的緊張心理，使患者盡快熟悉環境。對于患者要給予語言及非語言上的安慰。及時正確地回答患者的疑慮，積極配合治療。對于性格不同的患者也要給予不同的心理干預。對于性格外向患者，可以用體貼的語言將治療及護理計劃向患者解釋清楚，積極引導解除心中的苦悶，使其保持良好的情緒。對于內向患者，給予適當的鼓勵，介紹成功的病例及整形方面的知識，使其勇敢地面對現實。

3.2 支持療法：按照護理程序，從評估、計劃、實施、評價，根據患者病情的不同程度，不同的心理特點，在不同時期，有針對性、有計劃的擬訂不同教育內容并采取不同的教育方式，從疾病認識、心理及行為予以干預。通過個別交流和集體健康教育形式，結合解釋、安慰、鼓勵、保證、暗示等方法，為患者講解燒傷專業知識及疾病的治療方案、預后等。使患者掌握燒傷應注意的事項，消除恐懼心理，對患者入院的行為予以具體指導：規律的作息，充分的飲食營養，積極健康的心態等，提供安靜舒適的病房環境。并鼓勵患者多交流，多提出疑問，使患者的心理問題及各種需要得到及時的疏導和滿足。使患者改變對挫折的看法，做生活的強者。

3.3 應用森田心理療法：現代森田學派代表人物高良武久先生在森田“心理療法實踐”一書中指出森田療法是一種順其自然、為所當為的心理治療方法。根據其“順其自然，為所當為”精髓來幫助患者分析事故前后心理過程，告知患者現在出現的焦慮或是其他心理狀態都是正常的，鼓勵其接受外觀改變的事實，將注意力轉移到后續的整形治療和將來的社會生活上，維持良好的心態。

3.4 音樂療法：音樂療法的治療機制主要是通過心理和生理兩方面實現的。在心理學方面，音樂是一種自我表現和情緒釋放的特殊手段，人們只有通過自我表現，才能保持心理平衡和情緒穩定。人們通過接觸不同的音樂信息，體會到愉快、滿足、輕松、甜蜜或悲愴、憤怒、嘆息、驚異的情緒體驗，引起強烈的感情共鳴，調節自身的情緒，達到新的平衡狀態。音樂的生理學作用是音樂通過聽覺系統作用于大腦皮質下的非特殊反射系統和腦干網狀結構,進而協調大腦皮質各部分功能間的關系,促進心身健康[14]。在臨床實施音樂療法時應注意幾點：①要幫助患者建立接受音樂治療的信心，創造溫馨的環境，應用安慰性語言來加強患者對醫生的信任和解決他們的疑慮；②在選擇治療音樂時，要了解患者的文化程度、社會背景、興趣愛好，并在此基礎上選擇適合患者病情和情緒的音樂；③可根據病情的程度將被動性音樂療法和主動性音樂療法[15]交替使用，共同達到治療效果。音樂對于人的心理活動有各種影響，音樂與人的感情、意志間有著密切的聯系。輕松愉快的音樂可使人產生美的感受及良好的心態，在保證患者充足睡眠的情況下可適當放些柔和的音樂。

3.5 非語言溝通：關注的目光、嫻熟的技術給患者以安全感，用身體語言縮短護患間的空間距離，護理查房或做治療時可采用觸摸的方式進行非語言交流[16]，如幫患者整理被子、擦汗等微小動作，可使患者感到被關心，用微笑面對患者，把自己的情緒傳遞給患者，從心理上減輕患者的恐懼和疼痛，使患者感到護士對自己的重視，滿足患者的自尊心與安全的需要。

3.6 正確的疏導和解釋： 周慶華等[17]認為溝通、疏導、關懷、支持等人性化護理給患者應對變化的力量和信心。對于不同的患者及其家屬我們應根據其文化程度、社會背景等的不同給予有針對性的疏導和解釋，患者因燒傷造成外觀形象的改變，使患者悲觀，對此應向患者針對性地介紹現代整容技術的成果，從而解除患者的思想顧慮。

4存在問題與展望

燒傷對患者來說是一種突發的軀體創傷，同時也是一種強烈的心理沖擊和精神創傷。患者會有不同程度的心理障礙，如焦慮、恐懼、疼痛、形象改變、經濟負擔等，給治療帶來一定困難。心理干預則在出現心理障礙后，采用一系列適合患者的心理治療方法對其心理問題及行為進行矯正或治療。近年來，隨著臨床研究的深入，逐漸意識到心理干預對于燒傷患者治療的重要性，我國一些單位逐步開始燒傷患者心理治療方面的工作，這些干預措施也對燒傷患者起到了很大的幫助作用，但整體而言，尚處于起步階段，人員偏少，工作深度不夠，進展不大，特別是宏觀重視程度還遠遠不夠，這些均有待于進一步的提高。

[參考文獻]

[1]何 梅,劉旭盛,劉永芳.燒傷患者心理狀態調查與對策[J].中華燒傷雜志,2001,17:311-312．

[2]Ilechukwu ST.Psychiatry of the medically ill in the burn unit[J].Psychiatr Clin North Am,2002,25:l29-l47.

[3]王慶松,張建華,黃大熔,等.嚴重創傷后應激障礙早期邊緣系統髓鞘堿性蛋白表達與超微結構改變[J].中華創傷雜志,2002,18:431-433.

[4]Ilechukwu ST.Psychiatry of the medically ill in the burn unit[J].Psychiatr Clin North Am,2002,25:129- 147.

[5]Ehde DN,Patterson DR,Wiechman SA,et al.Post2 traumatic stress symptoms and distress s 1 year after burn injury[J].J Burn Care Rehabil,2000,21:105-111.

[6]Gilboa D.Long-term psychosocial adjustment after burn injury[J].Burns,2001,27:335-341.

[7]Magne J.Psychological aspects of burns[J].Pathol Biol,2002,50:134-136.

[8]Crossoehme DH,Springer LS.Images of God used by self -injurious burn patients[J].Burns，1999,25:443-448.

[9]黃立鋒,賈赤宇.燒傷后應激障礙[J].中華燒傷雜志,2004,20(6):380-381.

[10]Duhamel KN,Difede J,Foley F,et al. Hypnotizablity and trauma symp2toms after burn injury[J].Int J Clin Exp Hypn,2002,50:33-50.

[11]Wintgens A,Boileau B,Robaey P.Posttraumatic stress symptoms andmedical procedures in children[J]. Can J Psychiatry,1997,42:611-616.

[12]沈美萍，周文艷，周笑君，等.40例1型糖尿病兒童心理行為調查分析[J].中華護理雜志，2006，4l(9)：811-813.

[13]李玉燕，張 霞.大面積燒傷病人的心理護理[J].中華臨床護理學雜志，2003，l1(1):l160-1162．

[14]程 梅.音樂治療疾病的探討［J］.中國中西醫結合雜志，1998，18(9)：565-566.

[15]鄭 璇.音樂療法的進展和應用現狀［J］.解放軍護理雜志，2003，20(7)：42-43.

[16]劉永芳.醫學倫理道德在臨床護理中的重要性[J].齊魯護理雜志，2000，6(4)：319-321．

[17]周清華.人性化護理對住院患者心理應激的作用[J].中國廠礦醫學,2003，16(5)：420-423.

[收稿日期]2011-09-26[修回日期]2011-11-08

編輯/李陽利