經(jīng)皮擴張氣管切開術在重癥醫(yī)學科應用體會

堯國勝 李 軍 黃 高 覃曉潔

【摘要】 目的 介紹開展經(jīng)皮擴張氣管切開術的臨床經(jīng)驗。方法 對2007年2月至2011年11月在我科入住的158例患者，采用經(jīng)皮擴張氣管切開術(percutaneous diational tracheo stomy，PDT)行氣管切開，觀察PDT的應用效果。結(jié)果 158例患者術中術后生命征平穩(wěn)、SPO2無明顯變化；手術時間為（7±1.4）min，術中出血量為（5.1±0.9）ml；術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.53%(4/158)，均為術后出血；術后傷口愈合時間為（3.9±1.8）d。結(jié)論 PDT是一種新型的、微創(chuàng)的氣管切開術式，具有安全、操作簡單、手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣。

【關鍵詞】 經(jīng)皮擴張氣管切開術；重癥醫(yī)學科

文章編號：1003-1383(2012)01-0046-02 中圖分類號：R 459.7文獻標識碼：A

重癥醫(yī)學科的危重患者常合并呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是患者首要任務和重要手段［1］。經(jīng)皮擴張氣管切開術(percutaneous diational tracheostomy，PDT)是近年興起的可在床旁操作的開放氣道技術，具有簡便、快捷、安全、微侵襲等優(yōu)點，有逐漸取代傳統(tǒng)氣管切開術的趨勢。我院重癥醫(yī)學科于2007年2月至2011年11月對158例危重癥患者行PDT，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組158例危重患者，包括急性呼吸衰竭50例、多發(fā)性創(chuàng)傷28例、腦血管意外50例、心肺復蘇術(CPR)術后18例、大面積燒傷12例。年齡26～86歲，平均年齡62歲。除6例患者術前未行機械通氣外，其余152例患者術前均已氣管插管，行機械通氣。觀察氣管切開區(qū)均無感染，無胸骨后甲狀腺腫，無嚴重凝血功能障礙等。

2.手術方法 術前常規(guī)靜脈給予咪噠唑侖3～10 mg或2%丙泊酚3～5 ml鎮(zhèn)靜，嗎啡5～10 mg或芬太尼0.1～0.2 mg鎮(zhèn)痛，把呼吸機的FiO2調(diào)為100%，持續(xù)監(jiān)測患者的生命征和血氧飽和度（SPO2）；采用Griggs操作技術，即經(jīng)導絲導引下經(jīng)皮擴張鉗氣管切開(guide wire dilat ingforceps，GWDF) 技術，手術方式參考文獻［2］，病人取仰臥位，頭后仰，暴露手術區(qū)域，先將氣管導管的氣囊放氣并退至喉入口端；常規(guī)消毒鋪巾，通過觸摸軟骨環(huán)定位，以氣管前中線第2、3或第3、4 氣管環(huán)間隙處為穿刺點，用含1∶100 000腎上腺素的2%利多卡因作局部浸潤麻醉，以穿刺點為中點作一約1.5 cm橫行皮膚切口。直接抽有生理鹽水注射器的專用帶套管穿刺針，斜面向下垂直進針約1.5 cm或有落空感后，回抽有氣泡證實已刺入氣管內(nèi)，留置套管，退出穿刺針；自套管內(nèi)置入導絲，退出套管；沿導絲置入擴張器（尖端向胸骨上窩方向以與氣管呈45°～60°刺入氣管內(nèi)），擴張氣管前軟組織達氣管前壁后將其退出，將導絲從擴張鉗的尖端小孔穿出，沿導絲將擴張鉗滑入氣管前組織，橫向張開鉗子使氣管前壁軟組織鈍性分離擴張；按上述方法重新放入擴張鉗，其尖端穿透氣管前壁，鈍性擴張氣管前壁，有大量氣體從擴張口噴出，沿導絲放入帶孔內(nèi)芯的氣管套管，拔除內(nèi)芯和導絲，充氣囊，接呼吸機，切口墊紗布一塊，固定氣管套管。

3.觀察項目 記錄SPO2、手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥等。

4.并發(fā)癥判斷標準 低血壓: 收縮壓＜90 mmHg；低氧血癥:SpO2＜90%；切口感染: 切口紅腫＞1 cm，且有膿性分泌物。術后出血：切口敷料滲血。

結(jié)果

158例患者術中血壓等生命征未出現(xiàn)明顯變化，手術時間為5～15 min，平均（7±1.4）min，術中出血量為2～9 ml，平均（5.1±0.9）ml。血壓、心率、呼吸、SPO2均正常，行纖支鏡檢查上、下呼吸道亦未見有活動性出血。術中、術后無皮下氣腫、氣胸、心律失常、誤入氣管旁間隙、氣管食管瘺等，無患者因氣管切開而死亡。術后傷口愈合時間為3～8 d，平均（3.9±1.8）d。術后切口滲血4例，經(jīng)過局部壓迫10～15 min 后，出血自止，并發(fā)癥發(fā)生率為2.53%。

討論

對于合并呼吸衰竭的ICU住院患者，除積極解除引起呼吸功能障礙的各種原因外，適時行氣管切開有利于患者康復。PDT作為一種逐漸完善的新技術，已部分代替了傳統(tǒng)的手術方法， 臨床應用日漸普遍［3］。我科自2007年2月開展PDT以來，取得了很好的效果，也積累了一些經(jīng)驗。實踐中我們體會到，PDT具有以下優(yōu)點：①簡易:一般情況下此法一人可獨立完成［4，5］，且操作過程易掌握，相關科室醫(yī)生經(jīng)過短期培訓即能獨立完成。②快速:如果熟練掌握該法，手術一般為5～15 min即可完成。③微創(chuàng):切口小，只需1～1.5 cm，對組織的損傷較輕。④適合在床邊操作。⑤并發(fā)癥減少:本組158例手術僅有4例在術后出現(xiàn)出血并發(fā)癥，經(jīng)過局部壓迫10～15 min后，出血自止。⑥對體位要求不高，因某些疾病所限，只要能平臥或輕半臥位，均可行PDT。⑦隨訪患者未發(fā)現(xiàn)有氣管塌陷、狹窄等現(xiàn)象。⑧費用低，使用過的器械可反復消毒使用。⑨凝血功能異常已不再是絕對禁忌證，而是相對禁忌證［6］，適用于重度血小板減少患者。目前認為凝血功能異常雖然已不再是絕對禁忌證，但氣管切開前判斷凝血功能仍有助于減少出血。

雖然優(yōu)點較多，但由于PDT仍是一種有創(chuàng)手術，在手術過程中須注意以下幾點：①行經(jīng)皮氣管切開術前，最好行氣管插管，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，穿刺前經(jīng)口氣管插管退至距門齒16～18 cm 或經(jīng)鼻氣管插管18～21 cm。②用含1∶100 000腎上腺素的2%利多卡因作局部浸潤麻醉可減少切口出血。③穿刺部位的定位，一般在氣管前中線第2～3或3～4氣管環(huán)間，有些患者第2～3或3～4氣管環(huán)間不易確定，可于胸骨上窩上二橫指處氣管前中線上，最大限度避開甲狀腺峽部。④用帶注射器的留置針在切口中點（氣管正中）穿刺，留置針針尖向胸骨上窩方向與氣管呈45°角刺入氣管內(nèi)，以防損傷氣管后壁及食管。⑤穿刺時必須確定留置針已進入氣管(注射器回抽可見大量氣體或有痰)后再進行下一步操作。⑥氣管導管的尖端阻礙氣管套管置入、氣管前壁擴張不充分以及導絲誤入氣管前間隙等是氣管套管置入困難的常見原因，術前應注意。⑦術后注意繼發(fā)出血的可能，有條件有必要時可行纖支鏡檢查。⑧考慮到搶救生命為第一原則，PDT不推薦用于緊急建立人工氣道，也不適用于嬰幼兒，因為嬰幼兒的氣管尚未發(fā)育完全，其解剖部位不能確切定位，因此年齡最好在16歲以上。實踐中，術前若發(fā)現(xiàn)氣管暴露不清或無法暴露，或者存在擴張困難等情況，如氣管異位、頸內(nèi)動脈或靜脈畸形者，以及存在遮蔽正常解剖結(jié)構或限制擴張器插入的因素（頸部有巨大腫塊、頸部外科手術史或過多的疤痕組織等），為安全起見，我們直接采用傳統(tǒng)氣管切開術，而未作PDT嘗試。⑨行床邊PDT應備好普通氣管切開包，在經(jīng)皮氣管切開術不能成功時或大出血時，可迅速改為傳統(tǒng)氣管切開術并可達到止血效果［6］。

總之，經(jīng)皮氣管切開術具有簡單、快速、損傷小、費用低、操作野小、安全性高等特點，可提高重癥醫(yī)學科醫(yī)師氣道管理的主動性，具有較強的監(jiān)護和氣道管理能力，可作為重癥醫(yī)學科醫(yī)生標準治療技術，值得推廣和應用。

參考文獻

［1］趙 玲.ICU重癥患者應用經(jīng)皮擴張氣管切開術后的效果觀察［J］.右江醫(yī)學，2011，39（2）：158-159.

［2］賈東林，王 軍.微創(chuàng)氣道管理新方法——經(jīng)皮擴張氣管切開術［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(9):821-824.

［3］覃少強.改良式經(jīng)皮擴張氣管切開術的臨床應用［J］.實用醫(yī)學雜志，2009，25（4）:603.

［4］徐 博，常志田，王 莉，等.經(jīng)皮氣管切開術在神經(jīng)外科的應用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（1）:26.

［5］徐 敏， 趙 娟，鄭慧萍，等.經(jīng)皮擴張氣管切開術在心外科的臨床應用價值［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(2):137-140.

［6］董 倫，武永康，申林海，等. 經(jīng)皮擴張與傳統(tǒng)開放氣管切開術在神經(jīng)外科臨床應用中的對比觀察［J］.中國醫(yī)藥，2007，2(8):501-502 .

(收稿日期：2011-12-05 修回日期：2012-02-06)

(編輯：潘明志)