維持性血液透析病人的營養評價及營養支持治療

李 杰 文青松 吳春林 曾慶彤 吳美珍 湯 楠

【摘要】 目的 觀察維持性血液透析病人服用口服營養補充劑（ONS）的臨床效果。方法 60例終末期慢性腎衰和維持性血液透析(MHD)患者隨機分為兩組，對照組治療期間不控制飲食，觀察組治療期間給予ONS腸內營養支持治療，于治療前、治療后3個月及治療后6個月以主觀綜合營養評估(SGA)、人體測量指標和生化指標觀察效果。結果 除中臂肌圍、身體脂肪外，觀察組治療后的各項指標明顯優于對照組(P＜0.05或＜0.01)。結論 MHD患者大部分處于營養不良狀態，ONS可滿足MHD患者的營養需求，改善其營養狀況，對提高生存質量有積極作用。

【關鍵詞】 維持性血液透析；營養不良；評價

文章編號：1003-1383(2012)01-0008-03 中圖分類號：R 692.504.593 文獻標識碼：A

終末期慢性腎衰和維持性血液透析(MHD)治療的患者容易發生蛋白質-能量營養不良（PEM），而PEM是預測腎衰接受維持性血液透析患者的生存質量及其相關并發癥的重要指標，目前對PEM的治療手段主要是采用營養干預。口服營養補充劑（ONS）是迄今較常用的腸內營養支持的首選。本文是針對維持性血液透析患者的營養評價及進行ONS腸內營養支持治療，以有效改善維持性血液透析患者的體質。

資料與方法1.一般資料 60例患者均為我院血液凈化中心定期血液透析患者，原發病為慢性腎小球腎炎22例，系統性紅斑狼瘡5例，慢性腎盂腎炎6例，梗阻性腎病5例，多囊腎4例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病9例。內生肌酐清除率0～29 ml/min，每周透析8～12 h。隨機分為兩組，對照組30例，男17例，女13例，年齡（47±14）歲；觀察組30例，男16例，女14例，年齡（49±15）歲。兩組性別、年齡、病變類型等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法 對照組治療期間不控制飲食，觀察組治療期間給予ONS腸內營養支持治療，予立適康（低蛋白型）補充營養，此為專為腎臟疾病患者設計的低蛋白腸內營養配方，蛋白質的攝入量為0.4～0.6 g·kg-1·d-1。分別對兩組患者于治療前、治療后3個月、治療后6個月進行主觀綜合營養評估(SGA)：包括體重減少、厭食、皮下脂肪、肌肉重量四項，對其中每一項進行主觀評分，1～2分為嚴重營養不良，3～5分為輕中度營養不良，6～7分為營養正常。以及人體測量法：包括體重、身高、皮褶厚度（標志身體脂肪）、中臂肌圍（MAMC，標志肌肉含量）及身體脂肪、體重指數（BMI）。血液生化指標：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、膽固醇（Cho）。

3.統計學方法 觀察指標用均數±標準差（-潯纒）表示，統計學軟件為SPSS 13.0，經正態性檢驗，組間比較用兩樣本比較t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果 1.兩組治療前、后各指標的比較 對照組各指標治療后3個月、6個月與治療前相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組各指標治療后3個月與治療前相比，除中臂肌圍、身體脂肪外，其他指標差異有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)，治療后6個月與治療后3個月相比，除中臂肌圍、身體脂肪外，其他指標差異有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)。

2.對照組與觀察組各指標的比較治療前，對照組與觀察組各指標相比，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后3個月，觀察組與對照組各指標相比，除肱三頭肌皮褶厚度、身體脂肪外，其他指標均有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)；治療后6個月，觀察組與對照組各指標相比，差異均有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)。見表1、表2。

3.根據以上結果分析，對照組治療前、治療后3個月及治療后6個月各指標無明顯改變，觀察組治療前、治療后3個月及治療后6個月各指標均逐步好轉，提示觀察組的治療效果明顯。

討論全球晚期慢性腎衰竭和MHD治療的病人中蛋白質-能量營養不良常見。不同報告提示成人MHD病人PEM的發生率為18%～70%。PEM是預測成人合并癥和死亡率的最強烈指標之一［1］。大批慢性腎功能衰竭患者的生命由于得到透析治療而被挽救，但每年透析患者的病死率仍較高，據美國統計資料所顯示約為21%～23%［2］。近年來研究的難點和重點是提高透析患者的生存率和改善其生存質量，而患者的營養狀況，與透析本身的延續以及預后密切相關，其營養狀況是影響其生存質量和生存率的重要因素之一。越來越多研究表明，PEM與透析患者的死亡率和罹病率的增加關系密切［3］。有研究顯示：PEM存在于10%～70%的血液透析（HD）患者中。隨著原發病為糖尿病、心血管疾病的透析患者逐漸增多，透析人群趨于老齡化，使透析患者中營養不良的發生率越來越高。造成PEM的主要原因之一是蛋白質和能量攝入不足。透析雖能改善患者的食欲，但受諸如炎癥、酸中毒、透析不充分等因素的影響，患者從飲食中獲得和吸收利用的營養素常常不夠，尤其是蛋白質和能量。有學者曾對46例維持性血液透析（MHD）患者的調查研究顯示，患者的平均蛋白質攝入量為1 g·kg-1·d-1，能量攝入為112.86 KJ(27 kcal·kg-1·d-1)；30%的患者存在低蛋白血癥，說明在MHD患者中飲食攝入不足是普遍的現象［4］。

本研究觀察到治療6個月后觀察組各營養指標均比對照組有明顯好轉，觀察組各營養指標均比治療前好轉，提示ONS腸內營養支持治療有效。SGA是通過皮下脂肪、肌肉重量情況、體重減少、厭食來綜合判斷患者的營養狀況。國外文獻報道該方法比較簡單、經濟、敏感、易于開展［5］，許多學者均認為它與多種營養指標密切相關，可綜合性反映營養狀況，甚至可預測腹透和血透患者的血Alb水平。有研究表明SGA結果與C反應蛋白（CRP）、ALB、MAMC相關性較強，說明SGA可以不通過人體測量或化驗檢查得到類似的結果［6］。此外，SGA與CRP也有一定的相關性，CRP是反映體內炎癥水平高低的一個重要指標。研究顯示MHD患者營養不良除了與透析不充分、食欲下降、尿毒癥毒素等因素有關外，還可能與MHD患者體內的炎癥反應水平有關。如果MHD患者體內炎癥控制不佳，營養不良較難糾正。在治療營養不良時，SGA值也許可以在一定程度上反映MHD患者體內炎癥反應的情況［7］。但是，SGA評分中各項均為非量化資料，主要依靠醫生對患者營養狀況的主觀印象，它替代不了其它有效的量化的營養指標。目前反映MHD患者營養狀況的指標較多，對各指標的有效性和實用性尚有爭議，進行營養調查時利用兩種或兩種以上方法可提供更準確的結果，因為幾種方法間的優缺點可互補，從而減少誤差［8］。

本研究觀察到，血ALB與血PA相關性顯著。血PA的半衰期為2～3 d，是反映體內蛋白質儲藏的一個重要生化參數，曾被認為是反映早期營養不良的敏感指標。但它反映營養狀況存在很多不足，比如腎功能衰竭時對血PA的降解減少，使其水平升高，以及腹透和血透患者本身存在的慢性炎癥狀態也是影響其濃度的重要因素。ALB一般在營養不良發生后數月才逐漸下降，是反映內臟蛋白儲藏最重要的指標，它是營養不良較晚期的指標。透析前BUN、SCr都是蛋白質代謝指標，這些指標降低都反映蛋白質攝入不足［9］。

我們認為，鑒于MD患者營養不良普遍存在，要盡早進行營養干預，主張在透析治療前和透析早期發現營養不良即行干預。合理干預能改善其營養狀況，減少并發癥，提高生存質量。

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［8］黃慧俐，彭曉丹，胡建軍，等.綜合性營養評估法在維持性血液透析患者中的應用［J］.解放軍保健醫學雜志，2007，9（2）：94-96.

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(收稿日期：2011-11-30 修回日期：2012-02-13)

(編輯：潘明志 英文審校：梁 宇)