改進醫保結算方式,提高醫保財務管理水平

林建樹

近年來，隨著我國基本醫療保險制度的全面覆蓋，參保人數劇增，醫保收入成為醫院的主要收入來源。由于醫保政策的復雜性使醫保財務管理不同于普通的財務管理，醫院的醫保財務管理也顯得越來越重要，醫保財務管理成為醫院財務管理的重要組成部分。加強醫保資金管理，提高資金使用效率就是醫保財務管理的重中之重。浙江省杭州市第一人民醫院（以下簡稱人民醫院）是一所三級甲等公立醫院，在新的醫療保險制度建立后，不斷摸索醫保財務管理方法，逐步建立起一套醫保賬務的核算體系，筆者針對在應用中遇到的一些實際問題，談一點粗淺看法，與同人共同商榷。

一 現行醫保結算方式和財務會計入賬情況介紹

目前，人民醫院關于醫療保險費用的結算分為兩部分：門診費用和住院費用結算。參保人員在門診就醫時，憑醫療保險卡在醫療機構記賬，其中，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫藥費，由醫院與醫保中心結算。住院醫療費用實行預付與后付相結合的結算方式。參保人員辦理入院手續時預付部分醫藥費，出院時，醫院先與個人結算屬于參保人員負擔的部分；屬于統籌支付的部分則由醫院與醫保中心結算。

醫療機構通常在每月初與醫保中心申報結算上月的醫療費用。醫保中心從受理申報之日起，應在10～20個工作日內完成審核、撥付工作。在醫保統籌掛賬期間，醫院財務科根據醫療保險統籌費用結算單，按醫院實際墊付的統籌金額入賬“借：應收醫療款；貸：醫療收入”；月底從醫保中心收回的醫療款，核算時，按實際收到金額入賬“借：銀行存款；貸：應收醫療款”。

二 現行醫保結算方式存在的問題分析

1．會計賬目不明確

醫院賬面不能準確反映醫保欠款金額。省、市及區醫保中心撥款前先要根據醫院信息科上傳的醫保數據中抽取部分病人，并對其發生的醫療費用進行審核；從申請核撥數中剔除審核中不合理費用并扣除一定比例（5%～10%）的留存數后，將余額撥付給醫院。醫院在進行會計入賬時，按實際收到的款項記賬，沖銷“應收醫療款”科目，因此不能如實反映出醫院醫保虧損金額（剔除款）。

2．結算款滯后性

隨著醫保改革不斷深入，參保人員數量逐年遞增，醫保政策內容擴充，現在醫保病人在就醫時一般只要支付自負部分，而大部分的醫療費用通過醫保機構與醫院后續結算。醫院應收業務收入與實際醫保費用撥付時間的不一致造成了醫保結算款的滯后性：當月發生的醫保款要到下月末才能入賬；留存款甚至要到年終或次年年中才能到賬。目前的醫保結算方式在一定程度上影響了醫院正常的資金運轉，制約了醫院的發展。

3．醫保財務管理缺乏預算管理

現行的醫院會計制度中并不包含醫療保險的內容，醫院醫保辦只注意醫保中心對費用的審核，而疏忽了醫保財務管理，導致醫院醫保財務管理成為了一個真空地帶。現在，醫院財務科編制預算過程中，對醫保的預算管理是不太重視的，而且財務科工作人員對醫保政策了解得甚少，導致編制出來的預算缺乏監督，易偏離實際，也會導致醫院決策者做出錯誤的判斷。

三 對策建議

針對以上提出的問題，筆者認為做好醫院醫保財務管理工作可以從以下幾個方面入手：

第一，針對會計科目不明確這一情況，在“應收醫療款”科目下增設“醫保剔除款”“醫保留存款”等三級明細科目，專門用來結算醫保相關業務的往來款賬務。通過以上科目的設置，既方便會計核算，分清責任，又有利于對賬。每月發生的醫保費用，按實際發生費用記入：“借：應收醫療款—醫保金額；貸：醫療收入”；收到醫保款時：“借：應收醫療款—醫保差額；貸：醫療收入”“借：醫療收入；貸：應收醫療款—醫保剔除金額”“借：應收醫療款—醫保留存金額；貸：應收醫療款—醫保支付金額”；月底收回醫保欠款時：“借：應收醫療款—醫保支付金額；貸：應收醫療款—醫保金額，應收醫療款醫保差額”“借：應收醫療款—醫保剔除金額；貸：應收醫療款—醫保支付金額”，“借：銀行存款；貸：應收醫療款—醫保支付金額”。收回留存款時：“借：銀行存款；貸：應收醫療款—醫保留存金額”。

第二，利用EXCEL表格繪制《會計賬面金額與醫保申請撥付金額對比表》和《醫保實際撥付金額與申請撥付金額對比表》；前者的差額一般是由醫院和醫保中心在進行醫保數據結算的傳送過程中電腦發生故障、醫院的醫保系統出現問題等原因造成的；后者的差額是因為醫保剔除款被醫保中心扣除以及留存款要到年終或次年年中再返還。通過每月編制的對比表，財務部門不僅對醫保中心欠款數額以及欠費賬齡清晰明了，便于及時催討，追回欠款，提高醫院資金運營能力；而且能根據統計的數據建立一套以全院或各個醫療單位為對象的分析指標體系，包括醫保收入占總收入的比例，凈虧損額占醫院申請撥付數等。

第三，醫院通過加強醫保管理，按科室組織人員學習各類醫保政策，使其深入領會文件精神，自覺規范醫療服務行為，減少醫保扣款。醫院要降低應收醫保費用機會成本，就要較少申報結算的醫保費用，縮短申報結算的周期，降低醫院的綜合資金利潤率。但是要發展醫院，就必須增加業務收入同時應提高綜合資金利潤率，因此，只有盡量縮短申報結算時間來降低應收醫保費用機會成本。醫保審核撥付這個過程需要的時間是客觀且不可控的，因此，醫院需要結合自身情況權衡利弊，掌握好時間的松嚴界限，將應收醫保費用機會成本降到最低。

參考文獻

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