三問大病保險報銷政策

黃晶華　張軼驍　蔣彥鑫

大病保險正以罕見的力度向前推進。

在《大病保險的指導意見》發布后第5天，今年9月3日，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會等六部委在北京聯合召開開展城鄉居民大病保險工作電視電話會議，貫徹落實《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》文件精神，啟動和部署城鄉居民大病保險工作。

由于與自身利益密切相關，這項醫改新政引發了公眾的強烈關注，但同時，由于對這一模式的生疏，很多疑問也顯現出來。

醫保結余是否夠用？

目前，這一大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。盡管從群眾個人的角度看，并沒有新增繳費負擔，但醫保結余資金是否夠用呢？

天津南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來分析，從前期的調研情況看，大部分地區都是有一定結余的，這方面不用太擔心，一方面未來城鄉居民醫保和新農合的繳費會有一個自然增長，而對于結余不足或沒有結余的地區，《指導意見》中則規定，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

記者注意到，《2011年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，2011年末，城鎮居民基本醫療保險基金累計結存497億元；《2011年我同衛生事業發展統計公報》顯示，2011年度新農合籌資總額達2047.6億元，人均籌資246.2元，全國新農合基金支出1710.2億元。經過初步測算，2010年、2011年，新農合基金兩年累計結余為457.9億元。另有專家指出，截至目前，城鎮居民醫保基金結余與新農合基金的結余匯總已達1300億元。

“之前大家可能比較擔心中西部落后地區的資金問題，但實際上，結余還是很高的，因為這些地區的醫療需求不是特別旺盛。”朱銘來指小。

報銷比例上無封頂？

大病醫保是否可以突破報銷封頂？這是多數最關注的問題。從此次醫保新政的藍本——“太倉模式”中可以清晰看到類似的具體做法。

據介紹，去年7月，江蘇太倉大病補充醫保啟動，按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業保險公司經辦，為個人自付醫療費用超過1萬元的參保人員，提供上不封頂的累進比例補償，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇。

分析人士指出，太倉大病保險的特點在于，突破了病種和報銷封頂線的限制，按個人實際支付的醫療費確定補償標準。此外，醫保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數，大大提高了實際報銷比例。

但太倉這種相對高保障的模式可能在各地參照時會有所調整。按規定，開展大病保險可以市（地）級統籌，址可以探索全省（區、市）統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

朱銘來告訴記者，實際上，對于要不要封頂這個問題，業內一直有著不同看法。雖然實施大病保險的主要目的是防止因病致貧、因病返貧。但從防范風險的角度來講，還是要適當控制一下，將來還會有大病救助機制進行對接。

此外，北京市人力社保局局長張欣慶透露，北京已有初步設想，在參保人員已經繳存的社會保險基金中拿出一部分錢，形成一個基金，去購買保險公司的商業醫療保險。患有重大疾病的參保人員醫療費用超過起付線之后，首先享受基本醫療保險的報銷，減輕一部分負擔，再通過商業醫療保險進行“二次報銷”。目前正在調研的重大疾病包括惡性腫瘤、腎透析、白血病、血友病等11種特殊病種，這項政策有望于明年出臺。

為何由商業保險機構承辦？

近幾年，廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導與市場機制相結合的創新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。

國家醫改辦表示，相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優勢：

第一，能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。

第二，可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。

第三，利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。

但這一新政對保險公司是否有利，似乎并不確定。昨日，多位業內人士向記者表示。大病保險如何讓保險公司實現“保本微利”，避免像交強險那樣陷入虧損的泥沼，將決定商業保險進軍大病保險的深度和廣度。如果經營效果不可預期，保險公司在實際承包方面也會趨于謹慎。

根據政策規定，承包大病保險的商業機構通過政府招標決定，費率、報銷比例也由各地政府自主確定，這就意味著大病保險不像交強險那樣具有強制性，保險公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險的落實效果也可能大打折扣。

另外，由于個人醫保信息并未實現全國聯網，就醫信息溝通不暢也會使得大病騙保、騙賠等幾率比交強險更大，保險公司承保的風險也會更大。

在保險業界看來，費率將是商業保險承保大病保險的關鍵，如何確定各地的保費，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時也不讓保險公司虧得太狠，實現“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題。

綜合自《新京報》《國際金融報》