ROC曲線確定D-二聚體診斷骨科患者深靜脈血栓的截斷點

張建英 徐冉行 姚亞萍 李宇寧

[摘要] 目的 確定D-二聚體濃度的最佳截斷點，應用于骨科創傷患者術前深靜脈血栓（DVT）診斷，并評價其臨床意義。 方法 按照DVT的診斷標準收集患者標本62例，以同期檢測的非DVT患者312例及正常健康人60例為對照，熒光酶免法測定D－二聚體含量。根據結果繪制ROC曲線，并應用統計學軟件進行分析。 結果 根據ROC曲線，熒光酶免法測定的D-二聚體用于骨科創傷患者術前DVT診斷的最佳截斷點為1 575 μg/L（敏感度為97.3%、特異性為48.7%、陽性似然比為1.90）。 結論 熒光酶免法定量測定D二聚體，以1 575 μg/L作為診斷骨科創傷患者術前DVT的截斷點較為合適，可提高其臨床診斷的效率，降低診斷費用。

[關鍵詞] ROC曲線；曲線下面積；深靜脈血栓；診斷試驗

[中圖分類號] R446.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）12-0061-03

骨科創傷患者，尤其是嚴重創傷患者，術中因下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）脫落引起肺栓塞而致患者死亡的報道屢見不鮮[1]。當前判斷骨科患者創傷后血栓形成可能性和手術時機的選擇日益受到重視[2]，而血漿D-二聚體作為評價凝血纖溶系統功能的客觀指標，已被廣泛應用于DVT的輔助診斷[3]。臨床上常用全自動免疫分析系統（VIDAS）熒光酶免法定量檢測D-二聚體含量，因其檢測快速、準確。但通常參照試劑盒說明書提供的D-二聚體截斷點，我們發現以≥500 μg/L作為診斷截斷點來排除骨科創傷患者術前DVT診斷時效率不高。為此我們應用ROC曲線分析2009年6～12月住院骨科創傷患者術前用熒光酶免法測定的D-二聚體結果，探討其最佳的診斷截斷點及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象

骨科創傷住院術前（術前1～3 d）患者62例，男44例，女18例，年齡26～91歲，平均47.7歲，診斷均結合臨床表現、影像學和實驗室檢查結果，符合文獻[4]標準。以同期收集、排除DVT的骨科創傷住院患者312例為對照組，男200例，女112例，年齡19～88歲，平均48.1歲，均排除血栓性疾病。正常對照60例均為健康體檢人員，男30例，女30例，年齡24～88歲，平均47.5歲。

1.2 方法

所有患者均靜脈采血1.8 mL，用109 mmol/L枸椽酸鈉0.2 mL抗凝，4 000 r/min離心10 min，分離出乏血小板血漿，采用法國生物梅里埃公司全自動免疫分析系統（VIDAS）及原裝配套試劑盒以熒光酶免法測定D-二聚體。具體操作按試劑盒說明書進行。

1.3 DVT形成的確診

采用常規下肢順行性靜脈造影的顯像學特點[4]來確定DVT，即出現以下情況判定血栓形成：①造影劑造成阻塞的靜脈內出現固定缺損；②造影劑在正常充盈的靜脈內截然中斷，在血栓的近側又再顯影，二者被非阻塞的靜脈段分開，周圍有側支；③靜脈主干不顯影，完全通過側支轉流；④小腿靜脈反復造影中同一支靜脈在同一部位始終不顯影。根據造影結果確定DVT組患者。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。應用MedCalc 9.3統計學軟件以不同的檢測值為截斷點，以每個截斷點對應的敏感度為縱坐標，以1-特異度為橫坐標作圖得到ROC曲線，算出不同截斷點時ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）、敏感度、特異度和陽性似然比并進行比較分析，選取AUC值最大時曲線圖中最左上方的點對應的值為最佳診斷截斷點。

2 結果

2.1 血漿中D-二聚體濃度的比較

DVT患者組血漿中D-二聚體濃度平均為（3 665±2 001） μg/L，非DVT患者組血漿中D-二聚體濃度平均為（1 992±1 436） μg/L，而正常對照組血漿中D-二聚體濃度平均為（326±216） μg/L，組間D-二聚體濃度比較差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01）。

2.2 健康人群與試劑廠家健康人群血漿D-二聚體平均濃度的比較

60例健康人群中，血漿D-二聚體平均濃度為326 μg/L，健康人群血漿D-二聚體的范圍為（96～693） μg/L。見表2。表2結果顯示：法國生物梅里埃公司提供的健康人群D-二聚體正常值范圍為（0～500） μg/L；健康體檢人群D-二聚體正常值范圍為（0～642） μg/L。

2.3 D-二聚體診斷骨科創傷患者術前深靜脈血栓（DVT）的有效性

D-二聚體診斷DVT的有效性可用受試者工作曲線（ROC曲線）來檢查，見圖1。

2.4 血漿D-二聚體濃度在DVT組的診斷截斷點及診斷的靈敏度、1-特異度

根據Youden指數（YI）最大法[5]，求得最佳截斷點，見表3。表3結果顯示：當D-二聚體診斷截斷點1 575 μg/L時，AUC最大為0.802（圖1），此時敏感度97.1%、特異性48.7%、陽性似然比1.90；當診斷臨界值為689 μg/L時，敏感度為100%、特異性為19.1%、陽性似然比1.23。由數據可知：當D-二聚體＜1 575 μg/L時，診斷骨科創傷患者術前排除發生DVT有一定意義。

3 討論

骨科創傷患者因臥床時間長，下肢深靜脈血栓形成是一種常見病，約占栓塞患者發病總量的50%以上。國外文獻報道每年其發展成致命的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）引起的死亡率達0.5‰[6]。為降低其發病率及術中的死亡率，早期預防、準確地診斷至關重要。以往的診斷主要根據臨床表現和靜脈造影[2]，但造影具有一定的侵入性，注射造影劑有一定的不良反應，嚴重者可使血栓加重且價格昂貴，因此應用受到一定限制。近年來，彩色多普勒超聲逐漸成為診斷DVT的首選方法，其具有無創和可重復檢查的特點，診斷符合率為97%。然而仍屬于影像學診斷，且費用較高，且得不到動態數值。而通過測定血漿D-二聚體含量的高低，則可以預測體內有無DVT。而現實的狀況僅根據試劑盒說明書提供的500 μg/L作為診斷截斷點，存在較高的假陽性率和假陰性率，診斷效率不高，導致漏診率和誤診率都很高。如何確定D-二聚體在骨科創傷患者術前診斷深靜脈血栓最佳截斷點，做到最大性價比的診斷策略，是一個重要研究課題。

正常參考值是發現異常的基礎，也是了解異常程度的對照。本研究中我們首先比較了正常參考人群D-二聚體與試劑廠家的參考值，非DVT人群與DVT人群。建立健康人群血漿D-二聚體正常值可為骨科創傷疾病患者的診斷、預后判斷提供一個更準確的標準，結果顯示，健康人群血漿D-二聚體的范圍為（96～693）μg/L，與法國生物梅里埃公司提供的參數比較差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01），可見建立不同人群的正常值范圍很有必要。

本研究中我們主要分析D-二聚體診斷DVT受試者工作曲線（ROC），曲線下面積達0.802（P ＜ 0.001），說明D-二聚體是一個較理想的DVT診斷指標；然后尋找D-二聚體的排除診斷DVT的截斷點。當截斷點為689 μg/L時，D-二聚體排除診斷DVT的敏感度、特異性、1-特異性、陽性似然比分別為100%、19.1%、80.9%、1.23；當截斷點為1 575 μg/L時，D-二聚體排除診斷DVT的敏感度、特異性、1-特異性、陽性似然比分別為97.3%、48.7%、51.3%、1.90。可見D-二聚體是一個敏感度、陰性預計值較佳但特異性不足的指標。所以臨床常用其敏感度、陰性預計值高的特點用來排除DVT。亦即D-二聚體＜689 μg/L時骨科創傷患者除外DVT的可能性100%；而D-二聚體＜1 575 μg/L時骨科創傷患者排除診斷DVT的可能性97.3%。截斷點太低將導致敏感度、陰性預計值上升而不適用骨科創傷患者排除診斷DVT，故我們用D-二聚體＜689 μg/L時為排除限，D-二聚體＜1 575 μg/L時作為骨科創傷患者術前排除診斷DVT，而不是診斷DVT患者，但有一定的漏診率。

同時國外研究并不支持將D-二聚體列為單一的檢查項目[7]；此外，D-二聚體水平在諸多非血栓性疾病中升高，包括近期大手術、外傷、妊娠、惡性腫瘤等均可出現D-二聚體升高，從而限制其在住院患者上的應用參考。本研究確定的D-二聚體截斷點僅對骨科創傷患者術前診斷DVT時應用，應當引起臨床注意，定期檢測D-二聚體的濃度變化對有無DVT的發生非常必要。

國外學者已研究表明，DVT患者血漿D-二聚體的檢測對DVT的診斷具有高度敏感性[8-10]。臨床診斷僅根據試劑盒說明書提供的500 μg/L作為骨科創傷患者DVT診斷截斷點，存在較高的假陽性率，診斷效率不高。根據ROC曲線并兼顧靈敏度和特異性，以1 575 μg/L作為D-二聚體診斷DVT的最佳診斷臨界值，具有較高的準確性，能提高臨床診斷效率。從大量數據中得出ROC曲線，并進行統計學分析，方法簡便，結果準確，臨床應用效果較好，而且可降低診斷費用，具有較好的社會和經濟效益。

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（收稿日期：2011-12-15）