腹腔鏡膽總管切開Ⅰ期縫合與開腹膽總管切開Ⅰ期縫合效果對比

邰紅武

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下膽總管切開Ⅰ期縫合術式的治療效果，并與傳統開腹下膽總管切開Ⅰ期縫合術式的治療效果對比。方法 將100例患者隨機分為甲組和乙組各50例，甲組病例在腹腔鏡下行膽總管切開后Ⅰ期縫合，乙組病例行傳統開腹手術下膽總管切開后Ⅰ期縫合，對比兩組的手術時間、出血量、切口愈合情況及住院時間。結果 甲組在出血量、住院時間、患者的創傷等方面均比乙組影響小，而術后并發癥與乙組相似，兩組術后效果比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。結論 腹腔鏡下膽總管切開Ⅰ期縫合是一種療效好、安全的手術方式，比傳統手術創傷更小，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽總管切開；開腹；Ⅰ期縫合；療效

[中圖分類號] R615[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）12-0155-02

腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦輕、術后恢復快等優點，目前已在普外科臨床上得到廣泛應用。隨著手術器械的不斷改進和手術經驗的積累，手術適應證不斷擴大[1]。我院普外科自2007年5月開展腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術，取得良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院普外科2007年5月～2010年3月共行腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術50例（甲組），隨機抽取同期開腹手術50例（乙組）比較，兩組患者均無全身系統性疾病，住院期間無伴隨疾病，其性別構成、年齡、疾病方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。甲組共50例，男20例，女30例；年齡25~75歲；術前均經B超、MRCP等檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石38例，原發性膽總管結石5例，膽囊結石合并膽源性胰腺炎7例，在行腹腔鏡膽囊切除的同時行腹腔鏡下膽總管切開纖維膽道鏡檢查，其中45例取出結石，5例未見結石，均行腹腔鏡下膽總管Ⅰ期縫合。乙組共50例，男22例，女28例；年齡23~76歲；術前均經B超、MRCP等檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石42例，原發性膽總管結石5例，膽囊結石合并膽源性胰腺炎3例，在行開腹膽囊切除的同時行膽總管切開纖維膽道鏡檢查，其中47例取出結石，3例未見結石，均行膽總管Ⅰ期縫合。

1.2手術方法

腹腔鏡手術：采用四孔法操作，建立氣腹后，于臍上緣（A孔）置12 mm套鞘放入電視探頭；劍突下2~3 cm（B孔）置10 mm套鞘作操作孔；于右鎖骨中線肋緣下2 cm（C孔）及右腋前線平臍處（D孔）分別用以牽引。顯露膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管，鈦夾夾閉膽囊動脈并切斷，將膽囊自膽囊床完整游離，鈦夾夾閉膽囊管，暫不切斷，以便牽引。顯露膽總管并于前壁切開膽總管約0.8~1.2 cm（切開長度依據結石大小及膽總管直徑決定）。經B孔插入纖維膽道鏡檢查并用取石籃取石，將取出的結石置于乳膠袋內，待術后與膽囊一并取出。取凈結石后需用膽道鏡仔細檢查肝內膽管及乳頭開口情況，證實無殘余結石及膽總管下端通暢后用5-0可吸收線縫合膽總管切口，再切除膽囊，并于Winslow孔處放置引流，并從C孔引出固定于腹壁。傳統手術方式略。

1.3 觀察指標

根據手術時間、切口長度、術中出血量、術后并發癥發生率及術后住院時間評定兩組效果。

1.4統計學方法

使用SPSS10.0統計軟件對數據進行處理，計量資料分析用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2結果

甲組50例，有45例取出結石，5例探查無結石發現。手術時間為60～90 min，平均（74.00±14.12） min；術中出血量20～50 mL，平均（32.00±6.51） mL，術后腹腔感染2例，經抗感染治療痊愈，膽漏3例，經3～7 d引流痊愈，無切口感染、出血、膽管炎、胰腺炎及結石殘留發生，全部病例均痊愈出院。術后住院4～7 d，平均（5.70±1.63） d。術后隨訪6個月，B超或MRCP檢查未發現膽道殘余結石。乙組50例，有47例取出結石，3例探查無結石發現。手術時間50～70 min，平均（59.00±15.77） min；術中出血量100～200 mL，平均（141.00±20.35） mL，術后腹腔感染3例，切口感染2例，經抗炎治療后治愈，膽漏2例，經引流痊愈，無出血、膽管炎、胰腺炎及結石殘留發生，全部病例均痊愈出院。術后住院7～11 d，平均（8.8±2.49） d。術后隨訪6個月，B超或MRCP檢查未發現膽道殘余結石。兩組術后效果比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表1。

3討論

傳統的開腹膽囊切除、膽總管探查T管引流術已有100多年的歷史，是治療膽囊結石合并膽總管結石的金標準。然而也存在一些缺點，如①膽汁大量丟失易發生電解質紊亂和消化不良；②術后長期帶管增加患者痛苦；③T管壓迫膽管內壁可造成膽道損傷甚至發生膽管狹窄；④拔管時有發生T管竇道破裂膽汁性腹膜炎的可能。因此經過多年臨床研究，多數學者已經認可膽總管切開Ⅰ期縫合的手術方式。

隨著微創外科快速發展和腹腔鏡、膽道鏡在臨床上廣泛應用以及微創外科醫生手術操作技能的不斷提高，使腹腔鏡下膽總管切開Ⅰ期縫合成為微創外科的一種可行的手術方式。雖有爭議，但也有學者已將其成功應用于臨床。為此，我們經歷了3年多的臨床實踐，共進行了100例膽總管Ⅰ期縫合術式的嘗試，結果令人滿意。其中50例腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開纖維膽道鏡取石后膽總管Ⅰ期縫合，手術經過順利，未發生嚴重手術并發癥，經術后6個月的隨訪及B超或MRCP檢查，未發現膽總管殘留結石及膽總管狹窄，該術式體現了微創外科的明顯優點。

腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查及膽總管Ⅰ期縫合的適應證目前尚無統一標準，參照文獻膽總管切開的適應證[2-3]，結合臨床實踐，筆者認為以下可供考慮：①原發性或繼發性膽總管結石，不伴有急性化膿性膽管炎；②膽總管直徑>0.8 cm；③膽囊結石合并膽源性胰腺炎；④術中纖維膽道鏡探查膽總管下端無嚴重水腫及狹窄；⑤肝內膽管結石可通過纖維膽道鏡取盡結石；⑥術前有黃疸或膽總管擴張，術中纖維膽道鏡膽總管探查未發現異常；⑦膽道蛔蟲癥。

腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查及膽總管Ⅰ期縫合存在腹腔感染、膽漏、膽總管狹窄、膽道結石殘留及膽管炎、胰腺炎等并發癥，其中膽漏最常見，因為生理狀態下膽總管有10～15 cm H2O的內壓，這個膽腸壓力梯度成了膽總管切口縫合后膽漏發生的基礎[4]。筆者認為膽漏的發生多由縫合欠密、膽管炎致膽總管下端水腫及狹窄、殘余結石梗阻、膽管壁電凝灼傷后愈合不良引起，而膽管狹窄多由縫合不當、膽管壁電凝灼傷所致。因此，縫合時掌握好合適的邊距與針距，可以減少膽漏的發生。一旦發生膽漏，只要有通暢的引流，術后隨著組織的粘連、修復，瘺口會自然閉合，無需特殊處理。本組5例術后膽漏均通過引流治愈，無一例需再次手術治療。為減少腹腔鏡膽總管切開探查Ⅰ期縫合術膽漏及膽管狹窄等并發癥的發生[5，6]，筆者認為操作時應注意：①術中應取盡結石并仔細探查膽管各分支，確認無結石殘留；②膽道鏡操作要熟練，取石要輕柔，避免引起膽管內壁損傷及乳頭水腫；③切開膽管時應避開血管，膽管壁出血可短暫電凝止血，若出血不止可用可吸收細線縫合止血，切忌長時間電凝以致膽管壁灼傷甚至壞死，引起術后膽漏及膽管狹窄；④膽總管切口用可吸收細線全層間斷縫合，邊距2～3 mm，針距3～5 mm，可根據膽管粗細調整針距和邊距；⑤術者應有熟練的腹腔鏡下縫合技術，本組3例腹腔鏡術后膽漏者，均為早期病例；⑥術后常規于Winslow孔放置引流管，并保持引流管引流通暢。

本研究中，由表1可見，腹腔鏡下膽總管切開Ⅰ期縫合術在出血量、住院時間、患者的創傷等方面均比開腹手術對患者的影響小，而術后并發癥與開腹手術相似，這樣會大大減少患者的痛苦、住院時間及費用。

腹腔鏡下膽總管切開Ⅰ期縫合術式效果好，保護了Oddis括約肌的功能，符合生理需要，減少了患者的痛苦，節約了住院時間及費用，值得臨床推廣。筆者認為，只要嚴格掌握適應證，熟練掌握操作技能，腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石并膽總管Ⅰ期縫合術是安全、簡易、實用的。

[參考文獻]

[1]李道快，林進喜，陳洪剛，等. 膽總管探查Ⅰ期縫合術與T管引流術的對比分析[J]. 中國內鏡雜志，2010，16（6）：652-654.

[2]劉崇忠，胡三元，王磊，等. 腹腔鏡膽總管探查術587例臨床分析[J]. 中華外科雜志，2007，45（3）：189-191.

[3]張天華，曾鵬飛. 腹腔鏡膽總管探查手術適應證的探討[J]. 中國內鏡雜志，2009，15：1288-1289.

[4]洪德飛，李君達，黃迪寧，等. 腹腔鏡術中聯合胰膽鏡治療膽石癥療效評價[J]. 中國微創外科雜志，2002，2（1）：28-29.

[5]李崗山，劉云，周劍寅，等. 腹腔鏡膽總管探查的若干問題探討[J]. 中國內鏡雜志，2010，16（12）：1312-1315.

[6]Tu WW，Du WD. The study of the biliary leaks after laparoscopic common bile duct exploration[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery，2008，8（1）：92-94.

（收稿日期：2011-12-19）