血漿NT-proBNP水平在急診呼吸困難鑒別診斷中的應用

李柏 陳志寧 廖素雯 梁慶

[摘要] 呼吸困難是充血性心力衰竭（CHF）的主要癥狀之一，也是某些肺部疾病的臨床表現之一，尋找一種簡單、快速、有效的檢測方法對其作出正確的鑒別診斷在臨床上具有重要意義。N-末端腦利鈉肽（NT-proBNP）主要由心室肌合成分泌，同時在心功能不完整時其水平會有所變化，可以為鑒別心臟功能是否完整提供依據，同時為鑒別區分上述兩種呼吸困難致病原因提供了一定的依據。

[關鍵詞] NT-proBNP檢測；急性呼吸困難；病因鑒別

[中圖分類號] R446.61[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2012）12-0024-02

呼吸困難是臨床常見急癥之一，其主要病因主要有充血性心力衰竭和肺部疾病兩種[1]，兩種情況早期臨床表現極為相似，給鑒別帶來一定的困難。常規的檢查診斷主要依靠實驗室檢查、心臟超聲和胸片等手段，鑒別方法耗費時間長、費用高，在增加患者負擔的同時有可能會耽誤患者的最佳治療時間[2]。因此尋找一種可以快速鑒別的方法在臨床上具有重要意義。近年來，臨床上將NT-proBNP和BNP的含量作為心功能不全的參考指標，用于鑒別呼吸困難是心源性的還是非心源性的[3]。

1 BNP和NT-proBNP概述

NT-proBNP和BNP一樣均屬于利鈉肽家族，均是由BNP前體（proBNP）分裂而來，雖然其生物學來源相同，但是兩者的生物學特性和醫學臨床意義不同。心肌細胞在受到刺激之后會產生前BNP前體并迅速轉變為BNP前體。BNP前體在內切酶作用下分解為BNP和NT-proBNP。BNP具有生物活性，半衰期較短為22 min，體外環境下不穩定。而NT-proBNP沒有生物活性，半衰期為120 min，體外環境下穩定性較BNP好[4]。同時臨床研究[5]表明在心臟衰竭情況下，NT-proBNP濃度比BNP高。因此與BNP相比，臨床上進行NT-proBNP檢測更有利于鑒別心衰。

2 NT-proBNP檢測方法及其參照值

2.1 NT-proBNP檢測方法和注意事項

目前臨床測量NT-proBNP的方法有很多種，但是國內應用最多的還是電化學發光法[6]。電化學發光法采用的是Roche公司生產的Elecsys電化學全自動免疫分析儀和相應的試劑盒。這種方法與其他方法相比檢測范圍更大，檢測精度更加準確，同時檢測結果在不同溫度情況下具有較好的穩定性[7]。NT-proBNP檢測受體位和日常活動影響很小，檢測基本上不受體位和時間的限制，但是值得注意的是，檢測前要避免劇烈活動[8]。雖然NT-proBNP離體后低溫情況下可以穩定較長時間，但是為了保證測量結果準確，應該在抽血后盡快進行檢測。

2.2 正常人NT-proBNP濃度和影響因素

對大量正常人的NT-proBNP濃度進行測定后的結果表明[9]，影響正常人NT-proBNP濃度的原因主要有年齡、性別、腎功能和肥胖程度等生理因素。研究表明[10]NT-proBNP濃度隨著年齡增長逐步增高，隨著腎功能的減退逐漸升高，肥胖者NT-proBNP濃度相對較高，同時女性濃度高于男性。腎小球濾過率的變化是造成年齡和腎功能與NT-proBNP濃度相關關系的主要原因，但是肥胖和性別與NT-proBNP濃度之間的作用機理現在還不是很明確[11]，因此在進行正常人NT-proBNP濃度參考值建議時充分的考慮了年齡和性別因素。美國Roche公司建議正常人NT-proBNP濃度水平參考值為年齡小于75歲者＜125 pg/mL，年齡大于75歲者＜450 pg/mL。而我國對大量健康人群的調查發現，NT-proBNP濃度與年齡、性別、腎功能和肥胖程度之間的相關關系與國外的結果相同，但是其參考值有較大差別，均低于國外參考值。我國正常人NT-proBNP濃度參考值為年齡小于65歲者＜100 pg/mL，年齡65歲以上者＜300 pg/mL[12]。

3 NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別診斷中的應用

急性呼吸困難根據發病原因可分為心衰致病和非心衰致病兩種，而鑒別兩種病因對患者采用正確的治療措施具有積極的意義。臨床研究結果發現[13]，心力衰竭會導致血液中的NT-proBNP濃度顯著升高，且心衰越嚴重上升幅度越大。因此NT-proBNP濃度的檢測為鑒別急性呼吸困難是否由心衰導致提供了依據。

研究人員于2003年首先發現在急性呼吸困難患者中，由于急性心力衰竭導致的呼吸困難患者血液中NT-proBNP濃度會顯著的高于由于其他原因導致呼吸困難的患者。2004年研究人員經過研究正式提出通過檢測NT-proBNP濃度來鑒別急性呼吸困難的觀點，并首次提出了排除和確認心衰的“截點”。后來的研究也驗證了NT-proBNP濃度會隨著心衰顯著升高，可以作為診斷急性心衰的指標。2006年研究人員對不同年齡段的NT-proBNP濃度截點進行了研究，其研究結果表明年齡對最佳截點影響很大，將450 pg/mL、900 pg/mL和1800 pg/mL分別作為小于50歲、50～75歲和大于75歲的急性呼吸困難患者是否為心衰治病的截點，同時NT-proBNP濃度小于300 pg/mL時均可排除心衰。2008年《NT-proBNP國際專家共識》發布，文章中指出若檢測NT-proBNP濃度<300 pg/mL則基本上可以排除心衰的可能性，需要對導致急性呼吸困難非心衰的病因做進一步的鑒別。如果NT-proBNP濃度>1000 pg/mL，則可以診斷為心衰，且心衰較為嚴重。如果NT-proBNP濃度處于這兩個截點中間，則要根據患者的其他檢查資料和有無心衰既往病史等資料進行判斷。

我國研究者對NT-proBNP檢測在急性呼吸困難鑒別方便的研究還處于起步階段，尚沒有適用于我國患者的截點發布，但是國內的研究多以50 pg/mL 、300 pg/mL和900 pg/mL作為判斷是否為心衰的截點使用。多數研究成果均是通過檢測急性呼吸困難患者血液中NT-proBNP濃度，在比較心衰導致呼吸困難和非心衰導致呼吸困難患者血液中NT-proBNP濃度差別，進而得出NT-proBNP檢測可以為鑒別急性呼吸困難是否是由心衰致病提供依據[14]。2011年由多名國內NT-proBNP專家共同發布了《NT-proBNP臨床應用中國專家共識》[15]，該指南對NT-proBNP檢測用于急性呼吸困難鑒別的臨床應用給予了肯定，同時建議采用雙截點對心衰進行鑒別，對50歲以下患者NT-proBNP檢測大于450 pg/mL，50～75歲患者大于900 pg/mL，75歲及以上年齡患者大于1800 pg/mL時，判斷心衰的可能性較大。檢測濃度處于上述截點之間的要根據其他檢測指標和臨床資料進行判斷是輕度心衰導致還是其他原因導致的急性呼吸困難。

以上研究多針對成年患者，但是針對兒童的NT-proBNP濃度研究較少。由于兒童和成年人的體質有多差別，因此有研究人員專門針對NT-proBNP檢測用于兒童心衰的臨床應用進行了研究。多數研究結果顯示，與成年人NT-proBNP濃度與性別和年齡有相關性關系不同，兒童NT-proBNP濃度與性別和年齡沒有明顯的相關性關系。同時全部結果均顯示健康兒童血液中的NT-proBNP濃度均小于心衰兒童，因此應用NT-proBNP檢測鑒別心衰無論是對成人還是對兒童均是可行的。雖然如此在兒童心衰鑒別截點的研究上出現了不同意見，有研究[16]通過檢測1~16歲健康兒童80例和心衰兒童70例的NT-proBNP濃度發現，正常兒童血液中NT-proBNP濃度平均為223.05 pg/mL，同時認為將351.46 pg/mL作為判斷兒童是否心衰的截點，也有研究認為將212 pg/mL作為截點更為合適，并沒有形成定論，有待進一步進行研究。

4小結

血液中NT-proBNP的濃度在心力衰竭時會大幅度的增加，上升的程度和心衰程度成正相關關系，相比于BNP，NT-proBNP具有較好的穩定性和較寬的檢測范圍，因此在急性呼吸困難患者病因鑒別時進行NT-proBNP的濃度檢測用于判斷是否是心衰導致由很大的臨床應用價值，不但適用于成人也適用于兒童。通過檢測NT-proBNP濃度對急性呼吸困難進行鑒別已經得到了國內外專家的一致認可。臨床上一般采用根據NT-proBNP檢測結果結合患者年齡進行判斷的策略，對50歲以下患者NT-proBNP檢測大于450 pg/mL，50~75歲患者大于900 pg/mL，75歲及以上年齡患者大于1800 pg/mL時，判斷是由心衰導致急性呼吸困難的可能性較大，而檢測結果處于上述截點之間者，要結合患者其他的檢測結果和是否有心衰既往病史等資料綜合分析判斷。對于兒童患者其鑒別截點未形成定論，還需要進一步研究。

[參考文獻]

[1]吳洪杰，阮政文，李立鋒. B型鈉尿肽對急性呼吸困難的診斷價值[J].浙江實用醫學，2009，14（1）：29-30.

[2]楊海平，周麗琴，高利軍. 腦鈉肽診斷心源性呼吸困難的應用研究[J].內蒙古醫學雜志，2009，41（8）：949-950.

[3]楊順昱，黃裕立. 氨基末端腦鈉肽前體在充血性心力衰竭診治及評估[J]. 疑難病雜志，2010，9（5）：47-48.

[4]中華醫學會心血管病學分會、《中華心血管病雜志》編輯委員會. 2010年急性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2010，38（2）：198-208.

[5]ACC/AHA. 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult[J]. Circulation，2005，112（4）：154，235.

[6]蔡林，于翔. 急性心肌梗死行PCI治療患者血漿NT-proBNP水平變化及其臨床意義[J]. 實用醫學雜志，2011，18（11）：3368-3369.

[7]Januzzi JL，van Kimmenade R，Lainchbury J，et al. NT-proBNP testing for diagnoisis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure： an international pooled analysis of 1256 patients. The International Collaborative of NT-proBNP study[J]. Eur Heart J，2006，27（3）：330-337.

[8]An international consensus statement regarding amino-terminal pro-B type natriuretic peptide testing： the international NT-proBNP consensus panel[J]. Am J Cardiology，2008，5（1）：101.

[9]周斌，萬少兵. 血漿N-末端腦鈉肽前體水平對急性呼吸困難的診斷意義[J]. 臨床急診雜志，2011，5：318-320.

[10]張應福， 徐洋. 慢性心力衰竭患者血漿N末端腦利鈉肽水平變化[J]. 中國心血管雜志，2011，40（3）：209-210.

[11]熊向暉.血清NT-ProBNP檢測對老年人心衰的診斷及預后評估意義[J]. 當代醫學，2011，24（5）： 70-71.

[12]唐園園，吳小慶. 慢性充血性心衰患者血漿NT-proBNP水平與左室重構及房顫的關系[J]. 山東醫藥，2011，40（5）： 45-47.

[13]屈克學. 血漿NT-proBNP水平對急診呼吸困難患者鑒別診斷的價值[J]. 中外醫學研究，2011，36（5）：39-40.

[14]宋煒敏. 慢性心力衰竭患者血漿N端片段腦鈉肽與心臟功能指標的相關性研究[J]. 中國醫藥指南，2009，7（17）：14-16.

[15]NT-proBNP臨床應用中國專家共識小組. NT-proBNP臨床應用中國專家共識[J]. 中國心血管病研究，2011，9（6）：401-408.

[16]徐美玉， 吳尤佳， 孫寶蘭. 血清氮末端腦鈉肽原對兒童心力衰竭的診斷價值[J]. 實用兒科臨床雜志，2010，25（18）：1394-1395.

（收稿日期：2012-02-15）