腹腔鏡肛外翻拖出式超低位直腸癌根治術的圍術期護理

劉應美 周妍君

【關鍵詞】直腸惡性腫瘤；腹腔鏡；直腸超低位切除；圍手術期護理

文章編號：1003-1383(2012)02-0279-03中圖分類號：R 473.6文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.064

大腸癌是我國的高發性惡性腫瘤，而又以低位（即癌腫距齒狀線5 cm以內）直腸癌發病率為甚［1］。隨著吻合器在臨床直腸癌切除術中的廣泛應用，低位直腸癌患者的保肛率顯著提高［2］。我科2010年1月至2011年5月對5例低位直腸癌患者實施腹腔鏡輔助，經肛直腸外翻拖出式直腸癌根治術，經過治療和護理，取得良好效果，現報告如下。 臨床資料本組5例，男4例，女1例；年齡59～75歲，平均66.2歲。文化程度：文盲1例，小學1例，中學2例，大學1例。均有下腹隱痛，解黏液便及黏液血便，并伴排便次數增加。術前均行無痛電子腸鏡獲得病理確診。術前檢查腹股溝淋巴結無腫大，行全腹CT檢查排除遠處轉移，并明確腫瘤未侵犯肛管及未穿出漿膜。行心肺肝腎功能評估，確認可耐受腹腔鏡下直腸癌根治術治療。全部患者在插管全麻下，腹腔鏡輔助行肛直腸外翻拖出式直腸癌根治術（Dixon手術），術畢于盆腔放置骶前引流管，從左下腹引出并固定，同時留置胃管、尿管。術中出血30～100 ml，平均54 ml。患者均安全度過麻醉手術期。手術時間3～4.5 h。1例患者因術中發現腸管水腫明顯，予加行預防性回腸造瘺術。術后全部患者病情平穩，無腹痛，腸鳴音正常，無吻合口漏及出血。隨訪6至19個月，血清腫瘤標記物及無痛電子腸鏡提示均無復發。護理措施1.術前護理

（1）一般準備：術前完善相關各項檢查，如血常規、血型、出凝血時間、生化、肝腎心功能、心電圖、胸部X線攝片、肺功能、無痛電子腸鏡（含病理檢查）、腹腔CT，術中備血，做好常用藥物的過敏試驗，根據醫囑給予糾正貧血及電解質紊亂和營養失調，術前晚交待患者術前禁食時間及進行術野皮膚準備。

（2）心理護理：鑒于文化差異及對癌癥了解的偏差，癌癥患者往往對治療存在許多顧慮，對疾病的康復缺乏信心，而高昂的治療費用也是造成患者不良心理的重要因素，往往出現一系列的心理反應（從震驚否認期卜吲期泊梟唐詎慘鐘羝詎步郵芷詰囊桓齬程）。因此，應關心體貼患者，及時解答患者提出的問題，盡量滿足其提出的合理要求。向患者解釋癌癥手術治療的必要性及其疾病的相關信息，鼓勵患者表達自身感受和學會自我放松的方法，增強患者對治療疾病的信心。

（3）術前腸道準備：大腸癌病人術前充分的腸道準備可有效減少術中污染、術后感染，有利于吻合口愈合。術前3日進少渣半流飲食，術前2日起進全流質飲食；術前禁食6 h，禁飲4 h。術前1日4時及8時在0.5～2 h內各口服磷酸鈉鹽口服溶液45 ml加溫開水750 ml清潔腸道，以排出液清亮、無糞渣為標準。術前3日口服腸道抑菌、抗菌藥物，減少腸道內細菌的產生。

（4）肺功能鍛煉：該組患者手術選用的麻醉方式為插管全麻，術后胃腸功能恢復前需留置胃管持續胃腸減壓，兩者的刺激會增加患者肺部感染的機會。因此有吸煙史的患者，術前2周開始戒煙。指導患者進行有效咳痰練習：先深吸氣，在呼氣末屏氣片刻，然后爆破性咳嗽，將氣道內分泌物咳出，同時用手輕壓腹部切口，減少切口過度震動引起的疼痛。

2.術后護理

（1）生命體征的監測：密切觀察患者生命體征的變化，術后24～48 h內給予心電監護，監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）的變化。適量吸氧1～2天，適當提高組織細胞氧飽和度，有利于促進傷口愈合。由于患者年齡較大，術中腹腔沖洗液經腹膜大量吸收或補液過多，很容易出現血容量過多、心功能不全、組織細胞水腫等不利現象。因此，嚴格記錄24 h出入量，遵循入出平衡，均衡進入原則，盡量減少輸液并發癥。特別注意術后尿量的觀察，本組有2例術后2 h出現尿少，血壓及CVP升高，其中1例血壓最高至176/102 mmHg，CVP為16 cmH2O，立即調整輸液速度、利尿等處理，血壓及CVP降至正常。

（2）臥位及皮膚護理：患者術后返回病房，麻醉清醒前予去枕平臥頭偏向一側，避免發生誤吸，完全清醒后予半臥位，促進引流以減少腹壁張力，減輕疼痛。每2～3 h協助患者翻身1次，促進胃腸蠕動及預防壓瘡。由于患者為慢性消耗性疾病，營養失調（低于機體需要量），術后應保持被褥柔軟、干燥、無渣屑，定時用溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。加強營養支持治療，改善全身營養情況，預防壓瘡。因患者行微創手術，術后創傷較小，生命征平穩后指導患者早期下床活動，減少癌癥患者臥床并發癥，促進康復。

（3）引流管的護理：本組患者術后均留置有胃管、骶前引流管、尿管。留置引流管注意妥善固定，勿打折、受壓，引流管位置不得高于管口平面，保持各管道通暢。注意觀察引流液的顏色、性質、量。若骶前引流管短時間內引流出大量鮮紅色血性液則提示有術后出血的發生；若病人出現腹膜炎加重，骶前引流管引出渾濁糞水樣液，則提示有吻合口瘺的發生，出現這些情況應及早報告處理，本組無此現象。

（4）疼痛的護理：術后切口疼痛可引起機體明顯的應激反應，加劇組織分解代謝，影響傷口愈合及康復；鎮痛能有效地控制術后應激反應，使致痛物質ACTH、兒茶酚胺、皮質醇等下降，既減輕病人的痛苦，又利于傷口愈合［3］。術后病人訴切口疼痛時，及時向病人詢問、評估疼痛的程度，應從病人的自我報告、生理、行為方面來綜合評估，根據病人疼痛程度遵醫囑給予止痛藥物。我們均在患者手術后安裝硬膜外或靜脈鎮痛泵，并在應用止痛藥物的同時，使用非藥物止痛方法，如身體松弛療法、分散注意力等。這不僅能提高止痛效果，而且使止痛藥的用藥量減少，有效時間延長，甚至逐漸取消藥物而不出現疼痛。

（5）飲食護理：術后早期禁食、持續胃腸減壓，經靜脈補充營養。48～72 h肛門排氣，拔除胃管后，可喂食少許溫開水，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應，可行多次全流全量飲食；術后1周改為少渣半流高質飲食，術后2周左右可進營養均衡的高質普食。

（6）出院指導：均在術后2周拆線出院（其中1例行預防性回腸造瘺術患者3月后返院行造口還納術），術后3個月內避免行電子腸鏡，以免損傷吻合口，避免進行過度增加腹壓的活動。術后每3～6個月返院復查電子腸鏡及相關腫瘤標志物。加強營養，多食優質蛋白，均衡多種維生素食品，如瘦肉、蛋類、新鮮蔬菜、水果等。術后按時隨訪無異常。討論隨著微創手術的進步及推廣，大腸癌患者行腹腔鏡手術的例數逐年增加，國內外對此領域的報道日漸增多，形成了胃腸外科手術的一種發展趨勢。研究表明腹腔鏡大腸癌手術符合腫瘤根治原則［4］，且具有創傷小、恢復快等優勢。通過對腹腔鏡大腸癌手術患者圍手術期護理理念及技術的不斷更新和完善，可以減少患者術后并發癥，提高手術成功率。

參考文獻

［1］You W, Jin F,Gridiey G,et al.Trends in colorectal cancer rates in urban Shanghai.1972-1996,in relation to dietary changes［J］.Ann Epidemiol,2000，10(7):469.

［2］隋國德，王培戈，徐松如，等.探討器械吻合聯合全直腸系膜切除對低位直腸癌保肛手術的可行性［J］.中國普通外科雜志，2004，13（9）：641643.

［3］Scheidbach H,Schneider C,Hügel,et al.Oncological quality and preliminary long瞭erm results in laparoscopic colorectal surgery［J］.Surg Endosc，2003，17(6):903910.

［4］吳愷明，陳劍輝，馬晉平，等.腹腔鏡直腸癌根治術的學習曲線研究［J］.消化腫瘤雜志（電子版），2010，2（2）：112114.

(收稿日期：2012-02-02修回日期：2012-03-14)

(編輯：梁明佩)