健康保險沒有告訴您的秘密

劉曉峰

一份合適的健康保險不僅能在病時給人提供一份保障和支持，在平時也能帶來一份安全感。但是，如何看清這些名目繁多的商業(yè)保險呢?

彌補社會保險的不足——國內(nèi)商業(yè)健康保險存在的前提

最近有機會回國一趟，接觸了不少健康領域的同行?？赡芤驗槲议L期就職于美國的健康保險行業(yè)，于是話題常常涉及國內(nèi)正在興起的商業(yè)健康保險。目前有好幾家國內(nèi)的保險公司推出了一系列的健康保險項目，旨在彌補政府醫(yī)保之不足，為民眾的醫(yī)療保健提供更多的經(jīng)濟保障。政府的醫(yī)保是社會保障體系的一部分，資金來源于工作單位繳納的醫(yī)保費(職工個人也承擔一部分)。

醫(yī)保雖然給城市居民尤其從業(yè)人員提供了基本的醫(yī)療保障，但其覆蓋范圍很有限。首先，不是所有的醫(yī)藥費全能報銷。不在“藥品目錄”的藥費不能報；不在“指定醫(yī)療機構(gòu)”就診的費用不能報；未經(jīng)醫(yī)保認可的檢查和治療自然也不能報。其次，不論是門診還是住院，醫(yī)保都有一個報銷的范圍。以北京市2011年的規(guī)定為例，患者必須先自費一千多元(門診1800元，住院1300元)達到“起付線”，超出的部分才能按比例報賬。報銷的比例按醫(yī)院級別不等，比如二級醫(yī)院報銷87％，三級醫(yī)院報銷85％。報銷的年度總額也有上限，門診費用全年最多2萬元，住院報銷總額由以前的十幾萬大幅度提高到30萬元。

按說30萬元不少了，但報銷的范圍僅限于住院的費用。其實很多大病和慢性病的經(jīng)濟負擔不僅體現(xiàn)在住院期間，平常的就醫(yī)、檢查、藥品費用累積起來也很可觀，何況疾病會造成巨大的間接經(jīng)濟損失，比如就醫(yī)過程的交通、住宿、營養(yǎng)費用，因休病假而失去的工資和獎金等。因此，大幅度提高住院費用的報銷額度并不一定能大幅度減低患者的疾病經(jīng)濟負擔，反而會導致更多的住院治療，使一些門診能處理的情況可能因為醫(yī)保的原因變成了住院治療。

買商業(yè)保險您需要注意什么?

總之，由于醫(yī)保的局限，商業(yè)健康保險有了立足之地和發(fā)展空間。最常見的商業(yè)健康保險形式是重大疾病險。國家定義的重大疾病包括了惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、慢性腎功能衰竭等25種。商業(yè)保險涵蓋的疾病種類、名稱和定義因保險項目的不同而異，但基本上與國家的條目類似。如果參保人不幸罹患了其中一種疾病，保險公司會支付一筆較大數(shù)額的賠償，通常是10萬到30萬元。當然，期望的賠償數(shù)額越大，每月或每年需要交納的保險費越高。

這種保險的好處是患者一次性得到一筆賠償金，可以用來支付醫(yī)療費，也可以用來支付其他費用，彌補疾病造成的收入減少和其他經(jīng)濟損失。理賠過程也相對簡單。只要按保險要求出示相關的診斷和治療證明就可以，無須用一張張醫(yī)療費用收據(jù)逐項報銷。

購買疾病險首先要弄清楚所保的疾病種類和名稱。保險包括的疾病種類越多，費用越高。要避免花冤枉錢，就需要有的放矢，尋求疾病種類較少但針對性較強的項目。這需要判斷自己屬于哪些疾病的危險人群，患哪些病的可能性大。如何判斷呢?最簡單的辦法是根據(jù)自己的性別、生活方式(習慣)、健康狀況和家族病史，看自己是哪些疾病的高危人群。如果一位男性吃飯喜歡多鹽、多脂肪，血壓高卻很少運動鍛煉，那么他以后患心肌梗塞或腦血管疾病的可能性就比較大。如果一位女士的母親或者姐妹患乳腺癌，她應該屬于乳腺癌的高危人群。

另外，要考慮年齡因素。年齡越大，患病的可能性越大，保險費越高。大部分疾病險提供20年保障，適合于30～40歲的人。等到了50歲就太貴了，而且很難買到。因為大多數(shù)疾病險只面向18～49歲之間的成年人。要想買長期疾病險，最好趁年輕。也有的疾病險是短期的，只保障當年患的大病。對于二三十歲的人來說，在一年之內(nèi)患病的可能性很小，但年輕人發(fā)生意外的可能性較大，所以看看這種保險是否包括意外傷害。否則，平常多注意飲食和交通安全比買這種保險更靠譜。

還有一點值得注意，就是疾病診斷名稱和治療手段的“混搭”。在疾病保險的病種中，不論按照國家的定義還是商業(yè)保險的定義，既有疾病診斷名稱也有某些治療手段。比如冠心病是疾病的診斷名稱，冠狀動脈搭橋術是治療冠心病的一種手段。如果按照疾病診斷名稱保的是冠心病，那么只要診斷為冠心病就能得到賠償，無論病人接受了何種治療。如果保的是搭橋術，患了冠心病還不算，必須要等做完搭橋術才行，而其他常用的治療措施比如藥物和冠狀動脈介入并不能得到賠償。這種要求很不合理，因為冠心病不一定非要做搭橋術。假定過幾年有一種新藥或者其他替代治療能夠有效控制冠心病的話，那么搭橋術永遠派不上用場，患者也永遠得不到賠償。這大概就是保險公司寧愿保手術而不保疾病的初衷。因此，簽保險合同時一定要搞清楚保險所保的是疾病診斷還是某種治療措施。順便提一下，把搭橋術和心臟瓣膜手術等治療措施與腎病和心肌梗塞等疾病名稱并列在一起混淆了“重大疾病”的概念。在美國的健康領域，要么按疾病診斷分類，要么按治療措施分類，兩者不能混為一談。

“狡猾”的中國式商業(yè)健康保險

讓我費解的是，在國內(nèi)看到的很多商業(yè)疾病險都沒有包括高血壓和糖尿病這兩種最常見的慢性病。中國目前有二億人患高血壓，九千萬人患糖尿病。兩種病都需要長期、昂貴的檢查和治療。糖尿病每個月的藥費和血糖試紙費就能超過1000元。為什么商業(yè)保險對此置若罔聞、不理不睬?為什么非要等到高血壓發(fā)展成中風、糖尿病合并了心腎衰竭才去發(fā)揮保險的作用?難道不知道慢性病的早診早治能節(jié)約大量醫(yī)療費用，也讓患者少受痛苦?

除了疾病險，商業(yè)保險還紛紛推出了住院費用報銷項目，給住院病人提供一定數(shù)額的補貼。保障期通常是一年，面向的是50歲以下的成年人。例如有個收費300多元的保險項目，為3～49歲的人提供一年的健康保險，包括每天100元住院補助，或者120元的重癥住院補助。我們公立醫(yī)院的平均住院日是10天，那么從住一次院得到的補助總額也就1000多元。據(jù)2003年的一項調(diào)查，我國50歲以下城市居民的住院率在0.9％～3.5％之間?，F(xiàn)在的住院率可能會高一些，就算翻了幾番到10％吧，也就是每10個人中有一位在一年內(nèi)會住院一次。保險方總共收了這10個人3000多元，賠付總額1000多元，毛利潤率高達67％。

相比之下，美國商業(yè)保險的毛利潤就寒磣多了。聯(lián)邦政府規(guī)定，從企業(yè)收來的保險費，最少85％用于醫(yī)療費用。如果沒有用完，余額到年底必須退回企業(yè)。紐約州的十多家健康保險公司今年總共退回企業(yè)11450萬美元。事實上，美國健康保險行業(yè)平均純贏利不足5％，政府的健保項目幾乎入不敷出。雖然他們也在千方百計控制醫(yī)療費用，卻死守著一個基本原則，就是要對每個會員(參保人)的健康全面負責。疾病不論大小，只要是危害了會員的健康就要管；治療不分簡繁，只要是合理有效的手段就得報賬。不能說中國的健康保險不講這樣的原則，但確實沒有在實際操作中體現(xiàn)出來，常見的是保病癥而不是保健康；保某些病癥而不是所有疾患，尤其那些發(fā)病率極高的慢性病；重住院、輕門診(政府醫(yī)保也如此)；保某些高端治療措施而不管基本的防治。無怪乎許多城市的醫(yī)保年年都有很大節(jié)余。至于商業(yè)保險，按照目前的運作模式，今后也必然大賺。和美國的商業(yè)保險相比，看來還是中國的狡猾多了。