腹腔鏡膽囊切除術并發癥的護理進展

韋桂源

【關鍵詞】微創外科；腹腔鏡膽囊切除術(LC)；術后并發癥；護理

文章編號：1003-1383(2012)02-0259-03中圖分類號：R 657.4047文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.056

微創外科技術以創傷小、患者痛苦輕、術后恢復快、住院時間短的優點，在臨床上得到廣泛的應用，目前所有的腹腔手術都可以用腹腔鏡技術來完成，尤其在膽囊疾病的手術中具有獨特的優勢。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是微創外科手術中比較成熟的一種，雖然具有微創、腸粘連并發癥少、對腹腔臟器干擾小、腸胃功能恢復快、住院時間短等優點［1］，但與傳統開腹手術相比，存在并發癥發生率比較高的缺點［2］，給患者帶來一定的危害，有的甚至威脅患者的生命。因此，如何選擇好手術適應證，預防和及時發現術后并發癥，及時進行處理和護理干預，是手術成功的關鍵［3］。現就LC術后并發癥及護理進展綜述如下。

1．LC常見并發癥概況

LC雖然對機體損傷小，但由于術者不能直接觸摸膽囊，對膽囊周圍器官的判斷是間接的，導致其并發癥發生率較傳統膽囊切除術高［4,5］，有報道，國內LC并發癥發生率為0.71%［6］。常見并發癥中與手術相關的并發癥有膽汁漏、腹腔出血、膽管損傷、膽總管殘余結石、術后腹部感染等。文獻資料顯示，膽道損傷、膽漏、出血既是LC常見并發癥，也是LC中轉開腹的主要原因［7］；與氣腹有關的并發癥有皮下氣腫、肩部疼痛、高碳酸血癥、胃腸道反應等；與穿刺有關的并發癥有戳孔疝、戳孔感染等。這些并發癥不同程度地影響了手術質量和疾病預后，因此，術后通過對并發癥的觀察，及時發現并處理是保證手術質量和成功的關鍵。

2．LC常見的并發癥的觀察及護理

(1)膽漏和腹腔感染膽漏是最常見且最嚴重的并發癥之一，它與腹腔感染是因果關系。膽漏主要來自膽囊床的迷走膽管，副肝管或夾閉不完全的膽囊管。KimuraT等報道術后膽漏的發生率為1.7%［8］，常見原因多為膽囊管殘端漏，為術中牽拉過緊，造成膽囊解剖損傷變異，電凝燒灼過度造成熱損傷，或因結扎不牢固，結扎線或膽囊管鈦夾滑脫［9］。膽汁性腹膜炎是其主要的表現，術后觀察如有持續性腹痛，并伴有腹膜刺激癥狀，體溫升高，白細胞計數增高，引流液呈膽汁樣，即可判斷為膽漏。此時護理人員要做好心理護理，使患者有充分的認識，配合做好治療護理工作，絕對臥床休息3～5 d，避免劇烈活動，保持引流管暢通，并適當給予抗感染治療［10］。如綜合治療后癥狀改善不明顯應及時報告醫生，做好再次手術的準備。

(2)膽管損傷膽管損傷也是LC最常見最嚴重的并發癥之一，有研究顯示，其發生率為0.65%～0.70%［11］，主要是Calot三角解剖模糊不清，多見于慢性萎縮性膽囊炎，其周圍纖維結締組織增生、水腫粘連，術時分離困難，易將膽總管夾閉而損傷；或是膽總管解剖異常，膽囊管開口過高，膽囊頸部與膽總管粘連，也可能將膽總管誤認為膽囊管夾閉剪斷；或因十二指腸韌帶松弛，膽囊管牽拉過度而損傷；過度肥胖患者十二指腸韌帶脂肪堆積，術野顯露不良，操作易發生損傷［12］。如術中發現膽道損傷，均應中轉開腹爭取一期修復。如術后證實膽道損傷，要盡快進行手術探查修復，最好在一周內。如患者全身情況差，腹腔內感染嚴重，可行充分引流2～3個月后再行二次手術［12］。術后護士要注意觀察患者有無腹痛、腹脹、膽汁性腹膜炎體征、腹腔感染征象等。

(3)腹腔出血LC術后腹腔出血也是嚴重并發癥之一，一旦發生，75%的患者需再次開腹手術止血［13］。常見的部位有膽囊動脈出血，Calot三角出血，膽囊床或膽囊床邊緣出血，膽囊周圍組織粘連出血［14］。Duca等［15］報道發生率為0.16%，姜世濤等［16］報道為0.1%，其原因多為膽囊動脈鈦夾不牢固或滑脫、電凝壞死組織脫落、凝血功能障礙等引起。提示在行LC術時，要根據膽囊動脈存在的個體差異，對其動脈分支、走向及膽囊管、肝總管的匯合方式與位置進行細致探查，分離出膽囊動脈及膽囊管并單獨行鈦夾鉗閉［17］。要嚴密監測生命體征，觀察患者面色、末梢循環情況，肢端是否濕冷；觀察記錄引流液色澤、流量、性質，以判斷是否出現休克狀態。對短時間內流出大量鮮紅血液，生命體征發生變化，要報告醫生及時處理［18］。觀察過程中如術后3 d持續高熱，伴有腹部疼痛，要考慮有腹腔感染的可能，應配合醫生做好處理。

(4)膽總管殘余結石膽總管殘余結石的發生主要是術前對病情估計不足，未考慮到膽總管下段結石的存在和移行的可能，以致術后余石殘留。有報道LC術后合并余石殘留的發生率約為0.75%，認為術前膽管就已存在小結石，術后隨膽道流體學改變，移行阻塞膽道；膽囊炎癥致膽囊內壓力升高，或膽囊管擴張，手術操作的牽拉和擠壓，殘余結石進入膽總管［19］。當膽囊結石致炎癥發作，或合并化膿性感染時，膿性膽汁進入膽總管，結石與感染阻塞膽壺腹，形成暫時性膽胰共管，膽汁在膽道高壓下返流入胰管，導致急性胰腺炎。術后要注意觀察是否腹痛、發熱等，如結石引起膽道梗阻合并感染時出現Charcot三聯征即腹痛、寒戰高熱、黃疸，要立即報告醫生及時處理，否則病人很快就出現感染性休克。

(5)肩部疼痛有報道肩部疼痛發生率為30%～40%［20］，主要與CO2氣腹術后殘留CO2氣體刺激膈肌和膈神經反射所致［21］。肩部疼痛多發生在術后1～2 d，腹腔內CO2全部吸收大約需要3 d左右，一般3～4 d肩部疼痛可逐漸自行消失。有報道提高吸氧流量4 L/min，吸氧6 h有助于減少LC術后肩部疼痛的發生率［22］。但要避免持續高濃度的吸氧，因過度吸氧可使呼吸變淺，不利于CO2的排出［23］。對嚴重疼痛者采取頭低腳高位，使下腹和下肢抬高讓CO2氣體向盆腔聚集，以減少CO2氣體對肋間神經及隔肌的刺激；向患者解釋清楚，消除顧慮，鼓勵患者做深呼吸、床上翻身、早期下床活動,以促進CO2排出。

(6)胃腸道反應主要是惡心、嘔吐等癥狀，大多在術后24 h內出現，程雷等人對4025例LC術后病人進行觀察發現術后惡心、嘔吐共2415例，發生率達60%［24］。其原因是麻醉藥物刺激嘔吐中樞、吸入麻醉藥物刺激胃腸道，其次是CO2人工氣腹使腹內壓力升高和形成高碳酸血癥及有輕度酸中毒，刺激胃腸道機械感受器和化學感受器，使傳入迷走神經興奮性增高，興奮催吐中樞所致。術后持續氧氣吸入加速排除腹腔內殘留氣體，糾正高碳酸血癥，減少術后惡心、嘔吐的發生，對出現惡心、嘔吐者注意保持呼吸道通暢，及時做好口腔護理，一般1～2 d后癥狀消失。

(7)皮下氣腫、戳孔并發癥皮下氣腫是腹腔鏡手術特有的并發癥, 主要原因是術中氣腹壓力過高，腹內持續正壓，CO2經腹內手術區被分離撕裂的腹膜破損區進入皮下形成氣腫，多發生于胸腹部、陰囊等處［25］，局部表現為捻發感。患者術后回病房后, 護士注意觀察患者皮溫及皮下有無氣腫、血腫等,少量氣體可自行吸收,無需處理。若為大量氣體時則作抽氣、吸氧等緊急處置［26］。戳孔并發癥包括感染、異物殘留、戳孔疝、出血、腫瘤種植等。侯輝等人［10］主張預防是關鍵。因此，術后應加強對切口的觀察，換藥時嚴格無菌操作，發現異常及時報告醫生，盡早給予處理。

綜上所述，腹腔鏡手術已在外科領域得到廣泛的應用，臨床實踐證明腹腔鏡膽囊切除術具有安全可靠，創傷小，痛苦輕、恢復快等明顯的優勢。但仍然存在較多的術后并發癥，如腹腔內出血、膽管損傷、膽漏、膽總管殘余結石、留腹腔感染等等。隨著臨床路徑在臨床上不斷普及，筆者認為將臨床路徑運用于LC，由多學科醫療、護理、藥劑、檢驗等專家共同對LC術前、術中、術后制定周密的診療計劃，規范LC的診療流程，更能提高LC的診療效果，減少并發癥的發生。腹腔鏡將成為膽囊切除的標準術式，并有廣闊的前景。將能為患者提供更安全更優質的醫療服務，從而提高了患者的滿意度。

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(收稿日期：2012-03-27修回日期：2012-04-13)

(編輯：潘明志)