低位直腸癌行保肛手術(shù)37例療效觀察

廖建軍

【關(guān)鍵詞】低位直腸癌；保肛手術(shù)；全直腸系膜切除術(shù)

文章編號(hào)：1003-1383(2012)02-0241-02中圖分類號(hào)：R 735.3061文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.045

直腸癌是嚴(yán)重威脅人類健康常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。在我國(guó)低位直腸癌占所有直腸癌的3/4，以往主要行經(jīng)典的Miles術(shù)式，但該法改變?cè)信疟惴绞剑瑢?duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。隨著對(duì)直腸癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移規(guī)律的深入研究、外科手術(shù)技巧的提高、吻合器的應(yīng)用以及全直腸系膜切除（Total mesorectal excision,TME）理論的進(jìn)步，低位直腸癌保肛手術(shù)得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展，成為逐漸取代傳統(tǒng)的Miles手術(shù)最佳選擇［2］。本文就我科近幾年來(lái)行保肛手術(shù)治療的37例低位直腸癌患者資料進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，并報(bào)告如下。 資料與方法1.一般資料選擇2007年2月至2011年6月我科收治的低位直腸癌患者37例，男23例，女14例，年齡39～71歲，平均53.8歲。其中腫瘤下緣距肛緣4cm者6例，5cm者14例，6～8cm者17例。所有患者術(shù)前均經(jīng)活檢病理確診為直腸癌，且排除周圍浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)組織學(xué)分類均為腺癌，Dukes分期：A期3例，B期21例，C期13例，均為腺癌。

2.手術(shù)方法患者取截石位，氣管插管全麻后行左中下腹旁正中切口。嚴(yán)格按無(wú)瘤操作及TME原則進(jìn)行，緊貼盆壁沿骶前筋膜臟層、壁層間疏松組織銳性分離，在完整切除直腸及周邊固有筋膜的同時(shí)，注意保留直腸系膜緊密相鄰的自主神經(jīng)和無(wú)破損，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除至肛提肌平面。乙狀結(jié)腸近端切緣距腫瘤15～20cm，腸腔內(nèi)置入吻合器底釘座，收緊荷包線以備吻合，距離腫瘤遠(yuǎn)端2～3cm橫斷直腸，直接行遠(yuǎn)端直腸荷包閉合。擴(kuò)張肛門至4指，于肛門插入適當(dāng)?shù)奈呛掀髦行臈U至直腸盲端，打開保險(xiǎn)擊發(fā)吻合器與近端吻合。完成吻合后退出吻合器，檢查吻合口切割圈腸壁組織是否完整，以及盆腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血和破損，肛門內(nèi)放置多孔引流管預(yù)防吻合口瘺，骶前放引流管自會(huì)陰部引流。結(jié)果本組37例均一次成功完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中及術(shù)后住院期間死亡病例。遠(yuǎn)近切端送快速病理檢查提示無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤完整切除。術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生吻合口瘺2例（5.4%），經(jīng)局部充分引流及營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療3周后痊愈。發(fā)生吻合口狹窄1例，術(shù)后2周行堅(jiān)持?jǐn)U肛治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后有便頻、肛門墜脹及便意不盡感者23例，發(fā)生尿潴留1例，經(jīng)對(duì)癥治療3～6個(gè)月后癥狀均好轉(zhuǎn)。術(shù)后32例（86.5%）獲得6～24個(gè)月（平均15個(gè)月）隨訪，隨訪期間直腸癌復(fù)發(fā)3例（8.1%），復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后6～12個(gè)月2例，13～24個(gè)月1例，另有1例于術(shù)后18個(gè)月發(fā)現(xiàn)有肝轉(zhuǎn)移。討論直腸癌為腸道中最為常見的惡性腫瘤之一，一般指腫瘤下緣距肛緣8cm以下的直腸癌，而距離肛緣5cm以下為超低位直腸癌［3］，如何最大程度限制癌癥復(fù)發(fā)及提高生存率，是眾多外科醫(yī)師探索的目標(biāo)。傳統(tǒng)的致殘性術(shù)式Miles手術(shù)嚴(yán)重影響著患者的生理和心理健康，近年來(lái)的病理研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌腸壁處淋巴擴(kuò)散最主要的途徑是向上，僅在高度惡性或晚期時(shí)才可能逆行向下，但擴(kuò)散一般不會(huì)超過(guò)2.5cm，且發(fā)生率也極低［4］。浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移規(guī)律的證據(jù)及外科技術(shù)的發(fā)展、吻合器技術(shù)的出現(xiàn)，使得低位直腸癌保留肛門括約肌成為可能，經(jīng)多年的臨床實(shí)踐表明，只要嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，保肛手術(shù)可取得與Miles手術(shù)相同的，完整切除腫瘤病灶的效果，同時(shí)保留了肛門，維持患者正常的排便功能，極大提高生存質(zhì)量和減輕心理負(fù)擔(dān)。

TME是低位直腸癌根治術(shù)必須遵循的原則，該理論認(rèn)為直腸完整的系膜是由盆筋膜臟層包圍直腸脂肪、血管、淋巴及神經(jīng)等組成，腫瘤周圍擴(kuò)散大多數(shù)不會(huì)超越這些范圍，另外保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)使得患者性功能和排尿功能得到有效保護(hù)，目前認(rèn)為上述兩種手術(shù)是治療低位直腸癌常規(guī)的方法［5］，保肛手術(shù)不會(huì)提高復(fù)發(fā)率，而TME操作規(guī)范的推廣使保肛術(shù)成功率顯著提高，近年來(lái)保肛手術(shù)已成為低位直腸癌的首選術(shù)式。保肛手術(shù)首先強(qiáng)調(diào)腫瘤根治，然后是保留肛門，強(qiáng)求保肛而放棄根治會(huì)引起更多并發(fā)癥而降低患者生存質(zhì)量，結(jié)合資料［6］和經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為對(duì)腫瘤下緣距肛緣4cm以上、腫瘤分化良好且為早期、腸管切除后肛管和肛門括約肌保留完好者，可選擇行保肛手術(shù)，而對(duì)于腫瘤下緣距離齒狀線4cm以下、周圍浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、低分化腫瘤3cm以上者不宜行保肛術(shù)。

直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥有吻合口瘺、吻合口狹窄及早期腸梗阻等，其中吻合口瘺發(fā)生率在2.0%～14.8％之間［7］，其發(fā)生多與吻合口張力過(guò)大、血運(yùn)較差及術(shù)中操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，本組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為5.4%（2/37）。一旦發(fā)生應(yīng)給予充分引流，必要時(shí)反復(fù)沖洗，同時(shí)積極腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，本組經(jīng)上述處理后瘺口均有效愈合。本組研究結(jié)果表明低位直腸癌保肛手術(shù)療效顯著，在根治腫瘤的同時(shí)改善患者生存質(zhì)量，可作為低位直腸癌患者理想的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2012-01-09修回日期：2012-04-06)

(編輯：崔群飛)