糠酸莫米松聯合抗組胺藥物對非變應性鼻炎的療效觀察

孫艷菊等

[摘要] 目的 分析糠酸莫米松聯合抗組胺藥物治療NAR的療效。 方法 選擇本院收治的NAR患者34例，應用糠酸莫米松聯合抗組胺藥物治療。分別對患者治療前、治療后1個月、治療后3個月的臨床癥狀進行評估。 結果 患者治療前主要癥狀的評分為（2.71±0.53）分，治療后1個月為（1.81±0.53）分，治療后3個月為（0.89±0.43）分；對患者治療前后分類癥狀語言評價量表評分比較，9個癥狀評分均呈下降趨勢，差異有統計學意義（P < 0.05）；在治療過程中頭痛發生率為3.0%（1/33），鼻腔干燥發生率為3.0%（1/33）。 結論 糠酸莫米松聯合抗組胺藥物可以有效改善NAR患者的臨床癥狀。

[關鍵詞] 非變應性鼻炎；糠酸莫米松；抗組胺藥物

[中圖分類號] R765.21[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）24—0072—03

非變應性鼻炎（non—allergic rhinitis，NAR）是一組鼻部炎癥性疾病，為無變態反應原因的慢性鼻炎，其定義為：臨床表現（清水樣涕、噴嚏、鼻腔黏膜水腫、鼻塞）與變應性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）相同，不伴有鼻竇鼻腔的病理性及解剖改變，同時排除特異性變態反應因素的1類鼻腔炎性疾病[1，2]。其患病率在10%左右[3，4]，診斷主要依靠體征病史和變應原皮試陰性的排除性實驗檢測方法[5]，由于目前NAR的病因機制尚未明確，缺乏統一的臨床治療方案，因此治療較為困難。抗組胺藥物、鼻內糖皮質藥物是治療NAR的常用藥物。Greiner AN等[6]研究發現，氟替卡松與抗組胺藥物聯用效果優于單獨應用糖皮質激素。因此，本研究考慮聯合應用糠酸莫米松和抗組胺藥物，期望獲得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1～12月在我院就診的NAR患者34例。其中男19例，女15例。年齡14～67歲，平均（32.3±16.7）歲。病程0.5～5年，中位病程2.5年。

1.2 納入與排除標準

根據參考文獻[1]制訂納入及排除標準。納入標準：遇到異味、溫度變化、灰塵刺激易發噴嚏、持續性或間歇性鼻塞、病史≥3個月為主要癥狀，同時具有下述癥狀≥兩項者方可入選：①鼻塞導致的嗅覺減退；②向前向后流鼻涕；③因鼻塞導致的學習和（或）工作能力下降；④鼻塞導致的記憶力減退和（或）注意力難以集中；⑤鼻塞有關的全身疲勞感；⑥因鼻塞及相關癥狀導致的情緒低落；⑦鼻塞導致的睡眠質量下降；⑧鼻塞導致的頭痛頭昏。排除標準：凡具有下述癥狀之一者不能入選：①受試者具有顯著的免疫、呼吸、血管、神經、消化或代謝系統的疾病；②受試者近1個月內參加過其他臨床藥物研究；③受試者近1個月內通過口腔、鼻腔或者其他全身途徑，接受過白三烯受體抑制劑、糖皮質激素、茶堿類藥物、抗組胺藥物或減充血劑治療；④孕期、哺乳期婦女；⑤對糠酸莫米松或其制劑成分過敏者；⑥根據鼻內鏡檢查和病史詢問，提示患者有結構性鼻炎、感染性鼻炎、急慢性鼻竇炎、鼻息肉、萎縮性鼻炎或鼻部占位性病變；⑦既往有濕疹、哮喘、變應性鼻炎的癥狀、體征與病史。

1.3 治療方法

根據NAR的基本療程要求和糖皮質激素長期使用的安全時間界限[7]，確定治療時間為3個月。患者晨起，鼻腔分泌物清理后，面部向下，應用糠酸莫米松鼻噴劑（比利時先靈葆雅公司，H20090192），噴頭稍向外或向上，1次/d，50 μg/噴，每側鼻孔2噴。睡前口服抗組胺藥物氯雷他定片（河南九勢制藥有限公司，H20050009），10 mg/d。治療期間不應用其他NAR的治療藥物。

1.4 評價指標

1.4.1 癥狀的主要評價指標本研究以總癥狀評分作為臨床結局評價的主要指標。由于NAR的主要臨床癥狀是鼻塞，因此以鼻塞為核心癥狀，采用4分制設計：①鼻塞癥狀非常顯著，患者難以忍受，日常工作、睡眠、學習、情緒等生活狀況受到嚴重影響，持續性（很少有鼻通氣時間），要求治療的愿望非常強烈（計為4分）；②鼻塞持續時間長（每天鼻塞時間>通氣時間），癥狀顯著，生活狀況受到嚴重影響，不進行藥物治療較難忍受或不能緩解癥狀（計為3分）；③間歇性交替性鼻塞，生活狀況受到一定程度影響，患者有治療要求，但不使用藥物治療也能忍受（計為2分）；④間歇性交替性鼻塞及嗅覺減退、鼻涕增多、頭痛頭昏等由鼻塞導致的相關癥狀表現輕微，患者容易耐受，對生活狀況影響輕微，極少有治療要求（計為1分）；⑤無任何臨床癥狀（計為0分）。

1.4.2 癥狀的次要評價指標分類癥狀采用語言評價量表（verbal rating scale VRS）[8]進行評價，即將疼痛簡單地用“無痛”0分、“輕微輕痛”1分、“中度痛”2分、“重度痛”3分和“極重疼痛（不可忍受的痛）”4分表示，見表2。

1.5 統計學處理

采用SPSS16.0進行統計分析，計量資料采用重復測量的方差分析，組間比較采用q檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要癥狀評價

本研究34位患者中，失訪1例，失訪率2.9%，另有1例患者治療1個月后因頭痛而退出研究，最終納入療效分析的研究對象共32例。患者治療前評分為（2.71±0.53）分，治療后1個月為（1.81±0.53）分，治療后3個月為（0.89±0.43）分。3次評分呈逐次下降趨勢。治療后1、3個月的評分下降率、評分零分率比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 次要癥狀評價

對患者治療前后分類癥狀語言評價量表評分比較，9個癥狀評分均呈下降趨勢，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 不良反應

33例患者在治療過程中共發生不良反應2例，發生率6.1%。頭痛發生率3.0%（1/33），鼻腔干燥發生率3.0%（1/33）。

3 討論

AR、NAR均表現為鼻腔黏膜高反應性，其體征和臨床癥狀幾乎完全相同，難以鑒別。目前臨床對NAR缺乏客觀的診斷標準，主要采用排除性診斷方法，在變應原檢測陽性，并除外其他原因后才診斷為NAR。NAR的主要癥狀以鼻涕、噴嚏為主，同時因為鼻腔的解剖結構與下呼吸道相近，造成下呼吸道的改變。臨床表現為喘息、咳嗽、胸悶等下呼吸道癥狀。Rondon C等[9]報道接近2/3的NAR患者可在動物毛發、塵螨、花草等鼻腔變應原的激發下出現陽性反應，從而推測在部分NAR患者中存在鼻部黏膜的局部變態反應。本研究中NAR患者對糠酸莫米松和抗組胺藥物的反應良好這一事實，也顯示NAR患者的鼻腔局部可能存在變態反應或其他免疫機制。患者在治療3個月后與鼻塞有關的癥狀均明顯改善，且治療3個月時的改善程度要優于治療1個月時，提示對NAR進行長期治療的臨床必要性。

嗜酸粒細胞是介導NAR炎性反應的主要機制[10—12]。以鼻腔黏膜高倍鏡檢中每個視野能否見到5～25個嗜酸粒細胞為標準，將NAR分為血管運動性鼻炎（vasomotor rhinitis，VMR）和NAR伴嗜酸粒細胞增多癥（non—allergic rhinitis eosinophilia syndrome，NARES）[13]。顯而易見的是鼻用糖皮質激素對嗜酸粒細胞超過20%的NARES患者的治療價值，糖皮質激素可以通過基因轉錄調控炎性介質和炎性細胞活性，緩解癥狀。Wanner A等[14]研究發現，鼻用糖皮質激素可以通過提高腎上腺素—α受體去甲腎上腺素濃度、抑制氣道血管平滑肌細胞單胺轉運蛋白、降低氣道血流、收縮血管平滑肌等非基因途徑實現炎性反應調控作用，從而實現較快緩解鼻塞等癥狀的臨床治療目的。

臨床應用糠酸莫米松治療變應性鼻炎已有十余年，Penagos M等[15]通過對16項研究的2 998例變應性鼻炎患者的Meta分析顯示，糠酸莫米松的不良反應發生率近似于安慰劑。本研究應用糠酸莫米松聯合抗組胺藥物治療過程中未出現嚴重的不良反應，僅6.1%的患者出現頭痛和鼻腔干燥。

本研究中93.8%（30/32）的患者在治療1年后接觸誘發因素后再次復發NAR。由于NAR發病與否與誘發因素密切相關，因而未來的NAR治療方案應具備機動性、個體化的特點，同時避免接觸誘發因素。目前臨床常見的抗組胺藥物以組胺受體1為主要靶向，對參與神經反射的組胺受體3無作用，可能因此在以神經反射為主的NAR亞型中，無法獲得滿意的臨床療效。此外，針對患者的健康教育亦是不可忽視的臨床因素之一。本研究中2例觀察組患者、3例對照組患者對激素治療的不良反應出現恐懼心理，治療依從性不好。因此，在臨床工作中還應對患者及其家屬進行適宜的健康教育，以提高治療依從性。

[參考文獻]

[1]Bachert C. Persistent rhinitis—allergic or nonallergic[J]. Allergy，2004，59 （Suppl 76）：11—15.

[2]殷明德. 非變應性鼻炎[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（11）：481.

[3]Bachert C，van Cauwenberge P，Olbrecht J，et al. Prevalence， classification and perception of allergic and nonallergic rhinitis in Belgium[J]. Allergy，2006，61（6）：693—698.

[4]Settipane RA，Charnock DR. Epidemiology of rhinitis：allergic and nonallergic[J]. Clin Allergy Immunol，2007，19：23—34.

[5]Rondon C，Dona I，Torres MJ，et al. Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis[J].J Allergy Clin Immunol，2009，123（5）：1098—1102.

[6]Greiner AN，Meltzer EO. Pharmacologic rationale for treating allergic and nonallergic rhinitis[J]. J Allergy Clin Immunol，2006，118（5）：985—998.

[7]Bruni FM，De Luca G，Venturoli V，et al. Intranasal corticosteroids and adrenal suppression[J]. Neuroimmunomodulation，2009，16（5）：353—362.

[8]呂晨，鄒建玲，沈淑華，等. 視覺模擬量表和語言評價量表用于術后疼痛評估的比較[J]. 全科醫學臨床與教育，2004，2（4）：214—215，219.

[9]Rondon C，Romero JJ，Lopez S，et al. Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis[J]. J Allergy Clin Immunol，2007，119（4）：899—905.

[10]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組. 非變應性鼻炎診斷和治療專家論壇[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（12）：972—975.

[11]張羅，韓德民. 非變應性鼻炎診斷和治療概述[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（12）：976—981.

[12]Ellis AK，Keith PK. Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome[J]. Curr Allergy Asthma Rep，2006，6（3）：215—220.

[13]Scadding GK. Non—allergic rhinitis：diagnosis and management[J]. Curr Opin Allergy Clin Immunol，2001，1（1）：15—20.

[14]Wanner A，Horvath G，Brieva JL，et al. Nongenomic actions of glucocorticosteroids on the airway vasculature in asthma[J]. Proc Am Thorac Soc，2004，1（3）：235—238.

[15]Penagos M，Compalati E，Tarantini F，et al. Efficacy of mometasone furoate nasal spray in the treatment of allergic rhinitis. Meta—analysis of randomized，double—blind，placebo—controlled，clinical trials[J]. Allergy，2008，63（10）：1280—1291.

（收稿日期：2012—04—12）