高血壓伴腦梗死急性期患者的動態血壓與動態心電圖同步監測及臨床意義

虞曉武 易興陽 顏志欽(等)

[摘要] 目的 同時監測原發性高血壓伴腦梗死患者急性期的動態心電圖和動態血壓的變化規律及意義。 方法 將2011年5～11月確診為高血壓伴急性腦梗死的129例患者作為觀察組，將確診為高血壓不伴腦卒中的84例患者作為對照組，兩組均同步記錄24 h動態血壓和動態心電圖。觀察24 h動態血壓變化規律，24 h動態心電圖檢出的房性、室性心律失常及ST段變化。 結果 觀察組動態血壓以非杓型與反杓型為主。杓型和反杓型與對照組比較，差異均有統計學意義，而非杓型兩組比較無統計學意義。兩組動態心電圖比較，房性早搏、房性心動過速、陣發性房顫、室性早搏和ST段改變檢出率均具有顯著性差異，室性心動過速、T波檢出率無顯著性差異。 結論 腦卒中急性期病人血壓呈非杓型類型比例大于正常人群，夜間血壓反而升高，呈反杓型。由于急性腦卒中患者易并發心臟損害，特別是重癥患者，臨床醫師要高度重視，要進行心電血壓監護，急診心電圖檢查，必要時心肌酶譜檢查，及時發現心臟異常情況，避免并發嚴重心臟事件。同步監測急性期腦卒中患者的動態血壓與動態心電圖具有明顯的臨床意義，值得推廣。

[關鍵詞] 腦卒中；動態心電圖；動態血壓

[中圖分類號] R743.33[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0047—03

Monitoring of simultaneous ambulantory blood pressure and Holter and of high blood pressure with cerebral infarction in the acute phase patients

YU Xiaowu1 YI Xingyang2 YAN Zhiqin2 CHI Lifen2 SONG Nanhai1 ZHOU Peng1

1.Department of Electrocardiogram，Ruian City People's Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200，China；2.Department of Neurology，Ruian City Peoples Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200，China

[Abstract] Objective To explore the relationship between hypertensive patients with actute stroke and brood pressure electrocardiogram changes. Methods From 2011 May to November 129 hypertension and stroke patients were analyzed as the observation group，84 hypertensive patients without stroke with matched as control.All the patients were monitored by 24—hour ambulatory blood pressure measurements，24 Holter electrocardiography（ECG），ambulatory blood pressure variation，24 Holter detection of atrial，ventricular arrhythmia and ST segment changes. Results The observation group of non—dipper ambulatory blood pressure. Dipper and anti—dipper compared with the control group the difference was statistically significant，non—dippers showed no statistical significance.Compared with two groups of ambulatory ECG，the result was that atrial tachycardia，paroxysmal atrial fibrillation， premature ventricular beats and ST segment change significantly different，but ventricular tachycardia T—wave was not.Compared with the control group blood pressure variation，cardial arrhythmias and ischemic changes were significantly different. Conclusion Due to acute stroke patients to appear with heart damage，especially in severe cases，it was necessary to blood pressure monitoring，myocardial enzyme check when necessary， timely discovery heart abnormalities. Synchronous monitoring patients with cerebral apoplexy in the acute phase of blood pressure and dynamic ECG has obvious clinical significance，is worthy to be popularized.

[Key words]Stroke；Ambulatory blood pressure；Dynamic electrocardiogram

腦血管病發病率高，是我國人口死亡和致殘的最主要原因。高血壓與腦血管病的發生密切相關，是腦血管病最重要的病因和危險因素。研究表明：70%～80%腦卒中患者均有高血壓或高血壓病史[1]。由于不同研究方法學上存在諸多差異，得出的結論不盡相同，致使急性期腦卒中患者的血壓升高是否應該處理以及如何處理一直存在爭議[2]，而科學有效處理血壓可減少腦卒中發生有重要意義。正常人體的24 h血壓、心電活動有生理周期性規律，而高血壓及急性腦卒中患者會使人體正常生理周期性發生變化。本文將研究原發性高血壓伴腦卒中的急性期患者進行動態血壓與動態心電圖同步檢測，觀察其晝夜血壓變化規律及并發心律失常、心肌缺血的相關因素，與原發性高血壓進行對比，為臨床診斷與治療提供科學依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年5～11月因急性腦卒中入住我院神經內科確診為腦梗死患者共129例為觀察組；其中男81例，女48例，年齡29～92歲，平均（68.17±12.77）歲；高血壓病史2～22年。入選條件：①符合1996年全國第四屆腦血管病學術會議制定標準[3]；②首次發病；③發病時間<12 h；④經頭顱CT或MRI證實；⑤有原發性高血壓病史。排除條件：風濕性心臟病合并心絞痛、心力衰竭、慢性心房顫動、腎功能不全、昏迷或躁動不安，不能配合血壓監測；首次測血壓收縮壓（SBP）≥220 mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥120 mm Hg，需降壓治療病例；血壓過低需要升壓治療；其他嚴重器官疾病等。原發性高血壓病例共84例為對照組，其中男48例，女36例，年齡35～88歲，平均（67.76±12.42）歲；高血壓病史2～18年，入選條件：未服用抗高血壓藥或服藥而血壓未控制，未服用抗心律失常藥，或入選前在嚴密觀察下已停用抗心律失常藥及抗高血壓藥至少5個半衰期。所有患者均符合《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》要求進行，診斷符合原發性高血壓診斷標準。排除繼發性高血壓、心肌病、心肌梗死、心力衰竭、慢性心房顫動、肺心病、嚴重肝腎功能不全等疾患。兩組性別、年齡、病程及病情程度經統計學處理，無顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。所有病例除常規治療外，均未使用降壓藥或心律失常藥物。

1.2 方法

1.2.1 動態血壓監測采用美國spacelab 90217 24 h動態血壓儀與動態心電圖采用SCHILLER動態心電儀進行同步檢測。動態血壓設置自動充氣，袖帶縛于左上臂，松緊適度。以6：00～22：00為活動期（白晝），每30分鐘測量一次；22：00～06：00為靜息期（夜間），每60分鐘測量一次。測量數據自動存儲，測量血壓時患者左上臂保持靜止放松狀態，測量時測量儀認為數據可疑，2 min后自動測量一次，獲得可靠數據。結果要求24 h區間讀數無缺漏，檢測有效次數≥90%。動態血壓晝夜節律的標準：動態血壓正常參考值24 h平均收縮壓/舒張壓（24 h MSBP/MDBP）為130/80 mm Hg；白晝SBP/DBP為135/85 mm Hg；夜間SBP/DBP為125/75 mm Hg。血壓分類：夜間血壓下降率10%～20%為杓型，夜間血壓下降率0%～10%為非杓型，夜間血壓下降率<0%為反杓型。要求記錄日常生活及起居情況。監測結果輸入電腦編輯分析。

1.2.2動態心電圖監測動態心電圖監測標準導聯Ⅱ、MV1、MV5通道，檢測心律失常、心臟內傳導阻滯、ST—T變化。本研究界定為：①心律失常：房（室）性早搏的早搏數≥1%的總心搏數；房（室）性心動過速為≥3個的連發異位搏動，且24 h≥4次，心房顫動均為陣發性；②心肌缺血：采用3個“1”標準判定：即在J點后80 ms處測量，ST段呈水平型或下斜型降低≥0.1 mv；如果原先ST段已降低，則要在已降低基礎上ST段呈水平或下斜型再降低≥0.1 mv；持續1 min以上。ST段恢復后1 min以上再次下降0.1 mv為再次發作[4]。所有動態心電圖均經人機對話，確保結果準確性。并同步分析動態心電圖與動態血壓的變化。

1.3統計學處理

所有資料均采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示；計數資料用百分率表示，用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組晝夜血壓的變化

觀察組和對照組晝夜血壓的變化見表1、2。由表1可得，觀察組和對照組在白天和夜間的收縮壓、舒張壓均有顯著性差異（P < 0.05）。由表2可知，觀察組非杓型和反杓型共112例（占86.82%），杓型17例（占13.18%）。其中杓型、反杓型與對照組比較差異有統計學意義（P < 0.01），兩組非杓型差異無統計學意義（P > 0.05）。

表1 兩組晝夜血壓變化的平均值（mm Hg，x±s）

表2 兩組血壓類型比較[n（%）]

2.2 兩組心律失常及ST—T改變檢出率

觀察組和對照組的心律失常及ST—T改變檢出率見表3。由表3可知，觀察組房性早搏、房性心動過速、陣發性心房顫動、室性早搏的檢出率（部分患者多種癥狀合并出現的情況）均高于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.01或P < 0.05）；室性心動過速檢出率無統計學意義（P > 0.05）。ST段壓低≥0.1 mv兩組有統計學意義（P < 0.05），兩組T波改變差異無統計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組晝夜心律失常及ST段改變的變化

兩組晝夜心律失常及ST段改變的變化見表4。兩組白天的心律失常及ST段改變比較差異無統計學意義（P > 0.05），而夜間兩組的心律失常及ST段改變比較差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組夜間與白天的心律失常和ST段改變比較均有統計學意義（P < 0.05）。心律失常和ST段改變大多數發生在峰值血壓時段。

表4兩組晝夜心律失常及ST段改變[n（%）]

注：與白天比較，aP = 0.013；與白天比較，bP = 0.004

3 討論

高血壓與腦血管病的發生密切相關，是腦血管病最重要的病因和危險因素。長期高血壓會引起全身小動脈病變，表現為小動脈中層平滑肌細胞增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，從而導致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血，進一步發展致動脈粥樣硬化，甚至血管破裂出血。研究發現正常者血壓變化有明確的晝夜（清醒/睡眠）模式，表現為血壓值在日間達高峰，午夜后降至最低點。晨起血壓突然上升在很短時間達到日間水平。因此血壓晝夜變化大多呈雙峰和一谷的長柄“杓”型。這種生理性動態血壓變化符合機體變化和對心腦等靶器官保護起重要作用。如果夜間血壓下降過少或不降反升，導致血壓晝夜血壓節律發生異常。研究表明血壓晝夜血壓節律異常是腦卒中，心血管疾病及死因的重要危險因素[5，6]。王才華等[7]對450例高血壓病患者進行3年隨訪發現血壓晝夜節律消失（非杓型高血壓）是高血壓患者發生腦卒中的重要危險因素。據報道腦卒中急性期病人血壓呈非杓型類型比例大于正常人群，夜間血壓反而升高，呈反杓型[8]。本研究腦卒中患者急性期血壓類型非杓型與反杓型共占86.82%，與報道相似。腦卒中急性期這種血壓晝夜節律的改變對心、腦、腎等靶器官是一種應激保護，還是進一步損害還有待進一步研究分析。

通過本資料分析發現，腦卒中患者急性期的心律失常及ST—T改變發生率與高血壓患者比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。因急性中樞神經系統或腦血管疾病引起心臟電活動異常或心功能受損的臨床綜合征稱謂腦—心綜合征。本文觀察組與對照組心電圖的心律失常與心肌缺血改變統計有顯著差異（P < 0.05），有報道腦卒中以心肌缺血和心律失常多見，常呈一過性和可逆性，隨患者病情好轉，心電圖也逐漸恢復正常[9，10]。急性期腦卒中后心電圖改變異常發生率68%～90%[11]，與本報道腦心綜合征發生率為80.62%相符合。王文科等報道反應了急性腦卒中患者心電圖異常發生率高，并且與病灶大小有關[12]。Bilt V等[13]報道急性腦卒中并發心臟異常改變，ST段壓低，cTn—I升高與預后有關。急性腦卒中并發腦心綜合征可能機制：①心臟活動受交感、副交感神經雙重支配，控制心臟的自主神經中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統。急性腦卒中時因為這些部位梗死及腦出血，繼發腦水腫，會直接或間接損害自主神經中樞，從而導致各種心律失常及心臟細胞病變。②急性腦卒中時，機體處于應激狀態，體內兒茶酚胺及腎上腺素水平升高，一方面引起冠狀動脈痙攣收縮，造成心肌缺血和損失；另一方面造成心肌異位節律點興奮，導致心律失常。③發病前可能并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。④因治療過程中導致電解質紊亂、血液濃縮等導致心臟疾病發生。⑤第三類自主神經以神經肽為遞質的非腎上腺素非膽堿能神經—肽能神經在發展過程中作用[14]。由于急性腦卒中患者易并發心臟損害，特別是重癥患者，臨床醫師要高度重視，要進行心電血壓監護，急診心電圖檢查，必要時心肌酶譜檢查，及時發現心臟異常情況，避免并發嚴重心臟事件。如秦巧云等對因急性腦部疾病并腦心綜合征致惡性心律失常報道[15]。

綜上所述，同步監測急性期腦卒中患者的動態血壓與動態心電圖具有明顯的臨床意義，值得推廣。

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（收稿日期：2012—03—12）