傳說中的“換腎手術”

胡鴻宇

吉林省長春市的周先生，平日身體強壯，在商場上摸爬滾打30余年，不知疲倦。在當地，他也是小有名氣的企業家，所以，平時終日忙于打拼，未做過全身系統檢查。

一年前受涼感冒后，他出現低熱、咽喉疼痛，他以為是小小感冒，簡單吃了幾片藥，也未在意。都說生意場如戰場，因此，他從不把小病當回事。

可是一周后，周先生出現頭暈、惡心、乏力、納差、精神越來越差，這讓他再也不敢怠慢，遂就診于長春市中醫院。

醫生檢查后發現，周先生的肌酐815umol/L，血壓180/100 mmHg, 血糖13.3mmol/L，診斷為：慢性腎功能不全-尿毒癥，糖尿病。醫生立即對周先生進行血液透析治療，5次/2周，同時注射胰島素，維持至今。

長期的血液透析，對周先生來說，錢不是主要問題，可每周要透析2～3次，透前精神、食欲差，透后頭痛難忍，平日飲水、飲食得嚴格控制，尿量逐漸減少至200～300ml/天，這讓他實在難以忍受。

由于生活質量嚴重下降，周先生再也沒有心情做生意賺錢了。后經人介紹，他來到武警總醫院泌尿外科，找到陳湘龍副主任。

陳副主任給他做了詳細檢查，發現他中度貧血貌，精神差，復查肌酐1214umol/L（透前），透后620 umol/L，血糖10.4 mmol/L，血壓160/95 mmHg，伴少尿。考慮到周先生已到尿毒癥終末期，血透又不能耐受，建議周先生行腎移植手術。

聽說要手術，特別是傳說中的“換腎手術”，周先生心里不禁犯起了嘀咕。

陳副主任耐心地給他解釋：腎移植就是俗稱的“換腎”，但這并不是用新腎去置換原來的腎臟，而是將新腎植入患者的體內，來代替原來腎臟的工作。腎移植已被公認為是治療慢性腎衰竭尿毒癥的最佳治療方法。成功的腎移植術后患者能過著完全正常的生活，對慢性腎衰竭尿毒癥患者來說就像給了他們第二次生命。腎移植應用于臨床已經有四十余年，在所有的器官移植中，腎移植的效果及安全性為最佳。

聽了陳副主任的介紹，周先生也動了心思。周先生本是一個細心的人，以前是因為自恃身體強壯疏于體檢，所以這次病情嚴重了。得病后他多少也咨詢了一些人，但心里還是藏了好多疑問，于是這次就一股腦倒了出來。

為什么要做腎移植手術呢？腎移植手術和透析到底誰更好呢？

陳副主任耐心地繼續解釋：其實近20多年來，隨著科學技術的發展，“腎臟替代療法”廣泛應用于臨床，使尿毒癥患者延續生命的愿望得以實現?！疤娲鳖櫭剂x即代替失去功能的腎臟，其中最為有效的是透析治療和腎臟移植。

腎移植屬于器官移植的范疇，慢性腎衰患者通常采用的是同種異體腎移植。自1954年世界首例同卵雙生兄弟間腎移植成功至今，經過移植工作者近50年的努力，全球已有近50萬例尿毒癥患者接受了腎移植的治療，最長存活已達40余年。目前，腎移植已成為各種器官移植中開展最多、成功率最高的大器官移植，已成為臨床中的常規手術。國內腎移植無論在數量還是質量上均居世界前列，在國際上僅次于美國占第二位。

腎移植是晚期腎衰竭患者較為理想的治療方法。因為長期血液透析患者常難免出現貧血、心血管疾患，且完全不能離開人工腎機器生活；腹膜透析的長期效果更是有待更多臨床病例證實?？傊肝霪煼o法完全替代真正的腎臟，它不具備天然腎臟的各種復雜功能，毒素難以排除干凈，所以只是一種部分替代療法。用中醫的話來說，它只能治“標”不能治“本”，必須長期依賴，不能擺脫。

而換腎可治“本”。成功的腎移植術后將使患者離開透析、離開醫院，患者能過著完全正常的生活，像正常人一樣參加社會活動, 展現人生的價值。但腎移植也不是十全十美的，它存在手術成功率、排斥反應、需長期服藥等問題。據報道，腎移植1年存活率已上升至91%～97.9%，2年存活率達80％左右，5年存活率也在60％以上。

平常人都有兩個腎，那么移植了一個腎能維持正常生活嗎？

陳副主任接著解釋：人體一個腎有100萬個腎單位，平時兩個腎只有25％在工作，75％在休息，它們輪流工作。切掉1個，對身體無礙。同樣，移植一個正常腎后，只要約1/4～1/3的腎單位工作即可維持腎功能的正常，所以我們都會告訴病人不必擔心，只需要移植一個腎臟就可以了。

腎移植手術怎樣做？為什么選擇在髂窩？

陳副主任繼續解釋：腎移植是把一個健康的腎臟植入病人右（或左）下腹的髂窩內。因為髂窩的血管較淺，手術時容易與新腎臟血管接駁，手術在腹腔外進行，對腸管干擾小。一般多選擇與髂內動脈進行吻合。如果髂內動脈管腔內出現動脈硬化、管腔狹小，術后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動脈作吻合；吻合靜脈選擇髂外靜脈。血管吻合后，放開全部阻斷血管的血管鉗，待新的腎臟供血良好，再將供腎輸尿管與患者膀胱壁吻合，最后逐層縫合腹壁，完成手術。

具體步驟：

1.醫生首先會在患者下腹部切一條約15厘米的弧形切口（左右側無差異，通常左腎移植在右下腹，右腎移植于左下腹）。（圖1）

2.把新腎的靜脈和動脈血管分別接到髂外靜脈和髂內動脈上。（圖2）

3.血管連接好后，通常幾分鐘內就可見尿液流出，說明新腎已經開始工作了。（圖3）

4.把新腎的輸尿管接到膀胱。（圖4）

5.腎移植完畢，逐層關閉腹壁。（圖5）

整個手術過程通常需要2到3個小時。

哪些人適合做腎移植手術？

陳副主任接著解釋：通常我們說因各種不可逆轉的腎臟疾病而導致慢性腎功能衰竭者，都可考慮做腎移植手術?；颊叱四I臟有問題外，其他臟器如心、肺、肝等無嚴重病變，能負擔手術，能耐受長期大劑量免疫抑制劑治療，腎臟病變不論原發或繼發，其病變活動性基本靜止后，全身無感染灶，無精神意識障礙等，均可進行腎移植手術。患者年齡以18～50歲最為合適，其膀胱和下尿路解剖及功能則應正常。

腎移植術前必需作些什么準備？

陳副主任繼續耐心回答：腎移植手術是一個系統工程。做腎移植手術必須選擇最適當的時機，以求在經受外科手術損傷和并發癥威脅、大劑量皮質激素以及免疫抑制治療等不利條件后，不會喪失每一個存活的機會。因此，受腎者在手術前作適當的準備是十分必要的。

首先，應進行充分的血液透析或腹膜透析治療，以有效地清除過多的水分和毒素，糾正水電解質紊亂和酸中毒，明顯地減輕尿毒癥癥狀。減輕或消除心、肺、肝等重要臟器的合并癥，使病人恢復正?；顒?，這對于病人能夠耐受腎移植手術及免疫抑制劑的治療有很大幫助。當然對尿毒癥早期，尿量尚未見明顯減少，肌酐值尚未明顯升高時，也可不經透析就行腎移植手術。

其次，應注意糾正貧血。透析不能糾正病人的貧血狀態，嚴重的貧血可影響腎移植，輸血可以暫時糾正貧血狀態。近年來認為術前給受者輸全血可以提高移植腎的存活率。但輸血也有缺點：一是會同時輸入毒性抗體。二是感染肝炎的機會增多。隨著人類基因重組促紅細胞生成素應用于臨床，貧血被較好地糾正了，使移植前輸血的患者大大減少。當然也沒必要非得等到血色素完全正常時再行手術治療，通常控制到8.0g/ml左右即可。

第三，應加強飲食治療，給予富含營養易于消化的食物，積極治療高血壓，改善心功能狀態，清除感染病灶等；但術前半年內禁服人參和其他能提高機體免疫狀態的藥物和食品。

第四，必要時行病腎摘除術。在患巨大多囊腎影響手術操作時、患腎存在感染難以控制時，以及腎性高血壓藥物不能控制時等需行病腎切除術。

當然最重要的是第五，必須做好血液學準備，就是做好配型。常用的組織配型有4項：血型、HLA配型、淋巴毒交叉配合實驗、群體反應性抗體(PRA)等。這些是選擇合適供體的前提條件。

血型不同的供受體之間可以做腎移植嗎？

在人類的血型中，最重要的是ABO系統，其與移植關系最密切。和輸血原理相同，通常腎移植病人只能接受血型相同的供體的器官進行移植。例如A型血的受體患者只能接受血型為A型的供體的腎臟。O型血作為“萬能血”可以輸給其他任何血型的患者，但O型血的受體只能接受O型血供者的腎臟進行移植。不同血型的腎臟移植入體內后，會被受體識別為異體而產生自身抗體。

如今由于免疫技術的發展，通過采用藥物抑制、脾切除、血液濾過等方法，使受體接受不同血型供體的腎臟移植具有可行性。日本以及國內一些學者已對血型完全不符供受體之間進行腎移植手術研究，并取得成功，但遠期療效尚有待觀察。

什么是HLA組織配型？HLA配型位點越多越好嗎？

同種不同個體之間進行腎臟移植時，移植腎被受體能否“容忍”的特性，醫學上叫組織相容性。若被“容忍”則移植腎成功，反之則被排斥。

在人類以及動物體內存在著天然的抵抗外來入侵的防御體系即免疫系統。人體免疫系統的一個基本功能是識別“自己”與“非己”。移植腎中含有與受體機體內不同的移植抗原（相當于個人的身份證號碼）是引起移植排斥反應的根本原因（類似可以通過與網上你的身份證號碼比對來證明你自己）。這些移植抗原醫學上又稱為組織相容性抗原。

人體由各種細胞組成。在這些細胞膜上，均存在著共同抗原類型，具有遺傳標志的特異性，如同家庭成員的臉形比較相近一樣。這個特征對于腎移植能否成功起決定性作用。當供腎者組織抗原與受腎者組織抗原相同或相近時，可不引起免疫反應或很少反應而不被排斥。如兩者不相同，會引起免疫反應，移植物隨之被排斥，難以存活。這就說明：移植腎臟是否能被接納存活，必需看供腎者與受腎者之間的組織相容性抗原是否一致。不一致則容易引起腎移植免疫反應，發生排斥現象。當然要在人群中找到完全相同的機會很少，即使在一個家庭中也很少完全相同。配型的目的是盡量找接近的供腎給受者。

人類的主要組織相容性抗原就是人類白細胞抗原(存在于白細胞表面)，即HLA。因此腎移植術前要進行HLA配型，使供體和受體之間HLA盡量相符。通過HLA配型，有助于提高移植腎遠期存活率。在尸體腎臟移植中，當HLA染色體群的6個主要抗原配合相合時，移植腎的半數存活時間是20.5年(移植腎的10年平均存活率是38.3％)；與2條單倍型相合的子女供者的半數存活時間20年相同, 遠高于當HLA染色體群完全不相合時，半數存活時間為8.5年的情況。當然要想找到6個位點完全相同的供體是相當困難的，通常情況下2～4個位點相同即可安排手術。

腎移植術后常見哪些并發癥？

在臨床上，腎移植后出現的并發癥是威脅腎移植手術是否成功除了排斥反應外的一個重要因素，可發生在術后治療過程的近期或遠期，臨床表現錯綜復雜。常出現的并發癥主要有以下五個方面。

1.感染：移植受者容易發生感染的原因有：①患者承受了一個較大的血管及泌尿系手術，抵抗力暫時下降；②尿毒癥患者本身存在著的免疫力下降；③超大劑量免疫抑制藥物的應用等。常見感染部位有：肺部感染、尿路感染、切口感染、以及消化道等。

2.心血管并發癥：腎移植后心血管并發癥是導致死亡的第二原因。包括高血壓、心力衰竭、高脂血癥等。

3.外科并發癥：血管并發癥，包括出血、吻合口狹窄、血栓以及血管破裂等。泌尿系統并發癥，包括尿瘺、尿路梗阻、淋巴漏、尿路以及腎周感染等。

4.腫瘤：腎移植后病人腫瘤的發生率約2%～25%。腫瘤的來源有3種，①來自供腎(腎細胞癌、轉移至腎的腫瘤)，較罕見；②受者術前已存在的腫瘤復發；③新發生的腫瘤。

5.其他：包括代謝性疾病并發癥（如糖尿病，高尿酸血癥、高脂血癥等）；血液系統并發癥（如骨髓抑制、紅細胞增多癥等）；骨骼、消化系統并發癥等。

威脅腎移植患者長期生存最主要的問題是藥物毒性、心血管疾病、病毒性感染、排斥反應，以及病人不能長期堅持聽從醫生的指導，依從性差等。盡管抗排斥藥物近年的進步使腎移植患者術后生存率大大提高，但與移植手術本身相比，術后的醫療護理、合理用藥、飲食鍛煉、生活習慣等同樣重要。

腎移植術后為什么會出現排異反應？

前面提到過的免疫系統的另一個基本功能就是“排異”。排異反應是異體組織對進入有免疫活性宿主的不可避免的結果，是宿主的免疫應答反應，這是一個免疫過程。通?？梢赃@樣理解：腎移植中的排斥，簡單來說就是身體就像一個國家，移植到你身體里的腎臟就像一個外來入侵者，你的身體里的部隊也就是免疫系統就會攻擊入侵者。我們使用免疫抑制藥的目的就是抑制這種免疫過程，而當這些努力失敗時，排異反應就出現了。根據臨床及生物學特點，腎移植排異反應一般分為超急性、加速性、急性和慢性四種。

因此，腎移植病人應清楚地認識到，移植手術取得成功僅僅是走完了一半路程，另一半路程則更遙遠漫長。雖然免疫抑制藥物隨術后時間的延長可以調整、減量，但絕對不可以完全停止服用。只有終身使用抗排斥藥物，才能使您的免疫系統永遠保持安靜狀態，不會去攻擊或損害植入您體內的移植腎，使其與您的身體長期和平相處。

周先生的顧慮終于打消了，同意行腎移植手術，在等待期間經過積極術前準備，進行了詳細而系統檢查，控制了血糖，患者狀態達到最佳。剛好，幸運的周先生沒等多久就等到一個合適的腎源。手術很成功，歷時3小時，回到病房尿管內尿量就達到300ml，當天尿量超過了5000ml，三天后肌酐達到并穩定到85 umol/L（正常值﹤124 umol/L），血壓140/80 mmHg, 血糖6.5 mmol/L。十天切口拆線，準備出院。

周先生又問陳副主任術后需注意什么？

陳副主任告訴他腎移植術后一定要堅持定期復查，以便于醫生能及時發現問題，觀察化驗數據的變化，重新審視免疫抑制劑方案是否合理；一旦發現問題，可以及時迅速處理。這樣，可使他的移植腎功能不可逆轉的惡化變為可以逆轉，將慢性排斥的病理損害控制在最低限度，使帶腎時間延長。

通常情況下隨訪時間為：術后 2個月內一周一次；術后2月至4月兩周一次；術后半年內一月一次；術后半年至一年二月一次；術后一年至三年三月一次；術后三年以上半年一次。

最終周先生懷著滿心的歡喜，高高興興出院了，逢人就說腎移植手術給了他第二次生命，是枯木逢春。

專家簡介

陳湘龍，武警總醫院泌尿外科副主任，副主任醫師。武警部隊泌尿外科專業組副主任委員。多次被評為武警總醫院優秀醫生。1991年開始從事腎移植，熟練掌握移植腎摘取、修整、移植手術操作，對圍手術期病人管理，以及術后隨訪很有心得。長期從事泌尿外科專業，對?？瞥Ｒ姴?、多發病經驗豐富。在腎移植、腎腫瘤、腎上腺腫物、先天性畸形、尿道狹窄、膀胱腫瘤、前列腺疾病等疾病的診治方面有較深造詣。出診時間：星期三8：00-11：30。