類(lèi)風(fēng)關(guān):術(shù)前術(shù)后都應(yīng)用藥

葉華

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（簡(jiǎn)稱類(lèi)風(fēng)關(guān)）一直以來(lái)被老百姓稱為“不死的癌癥”，常常被認(rèn)為是無(wú)藥可治的，但事實(shí)上，近年來(lái)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)和臨床研究均有重大進(jìn)展，越來(lái)越多的新藥問(wèn)世，給類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者帶來(lái)了福音。許多患者經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療，關(guān)節(jié)達(dá)到不腫、不痛、不變形的效果，并恢復(fù)了正常的工作和生活。

目前，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療主要包括藥物治療和外科手術(shù)治療，絕大多數(shù)剛起病的患者都應(yīng)接受正規(guī)的藥物治療，其中多數(shù)患者能達(dá)到臨床緩解；對(duì)于經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及晚期出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的患者，可進(jìn)行外科手術(shù)，包括滑膜切除術(shù)、腕管綜合征松解術(shù)、肌腱撕裂后修補(bǔ)術(shù)以及關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但許多患者常常有這樣的誤區(qū)：就是做了手術(shù)后就可以徹底不用服藥了，但實(shí)際上類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是全身多關(guān)節(jié)病變，手術(shù)只能解決少數(shù)病變關(guān)節(jié)，因此術(shù)前術(shù)后都應(yīng)該用藥控制其他關(guān)節(jié)的病變。

許多人認(rèn)為治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物副作用大，不能長(zhǎng)期服用。這種觀念是不對(duì)的。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確實(shí)需要長(zhǎng)期用藥，但藥物副作用多數(shù)是可防可控的。只要好好配合醫(yī)生，定期監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，患者的用藥安全是完全有保證的。那么如何才能做到合理用藥來(lái)控制類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呢？

要做到類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的合理用藥應(yīng)該做到方案?jìng)€(gè)體化，通俗地說(shuō)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的不同情況使用不同藥物，在達(dá)到治療疾病的同時(shí)又最大可能地減少副作用。下面就讓我們一起來(lái)了解一下治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要藥物。目前治療的藥物包括非甾類(lèi)抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑及植物藥等。

第一類(lèi)是非甾類(lèi)抗炎藥，即通常說(shuō)的“止痛藥”，此類(lèi)藥物除了止痛外，還有抗炎消腫的作用，是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動(dòng)期的患者。此類(lèi)藥物的作用主要是緩解癥狀為主，是“治標(biāo)”藥，不能預(yù)防關(guān)節(jié)破壞。經(jīng)常有病人很疑惑“我一直在吃藥，為什么關(guān)節(jié)還會(huì)變形？”，實(shí)際上患者服用的主要是止痛藥，它只是減輕了患者的疼痛，并阻止不了病變進(jìn)展，因此，治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)該盡早加用“治本”的藥。

常用的非甾體抗炎藥包括雙氯芬酸、萘丁美酮、洛索洛芬、布洛芬、美洛昔康和塞來(lái)昔布等。

此類(lèi)藥物的主要副作用是可能引起胃部不適，長(zhǎng)期服用嚴(yán)重的可能引起消化道潰瘍。此外，這類(lèi)藥物可能對(duì)會(huì)引起肝腎功能異常和白細(xì)胞減少，因此這類(lèi)藥物不建議長(zhǎng)期大量地服用，同時(shí)應(yīng)避免兩種或兩種以上藥物同時(shí)服用。對(duì)有肝腎功能異常的患者應(yīng)慎用非甾體抗炎藥。對(duì)有消化性潰瘍病史的患者建議選擇塞來(lái)昔布這種對(duì)消化道損傷小的藥物。

第二類(lèi)是改變病情抗風(fēng)濕藥，又被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥，是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的”治本”藥。常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來(lái)氟米特、環(huán)孢素和金諾芬等。此類(lèi)藥物主要是通過(guò)抑制類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病環(huán)節(jié)，起到抑制滑膜增殖，減慢關(guān)節(jié)病變進(jìn)展的作用。這些藥物都是臨床常用的抗風(fēng)濕藥，但許多患者心存顧慮，因?yàn)椴糠炙幬镎f(shuō)明書(shū)上明確寫(xiě)著是抗癌藥。比如甲氨蝶呤，此藥早在上個(gè)世紀(jì)八十年代就被用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，由于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于治療腫瘤所用的劑量，因此作為抗風(fēng)濕藥，甲氨蝶呤并沒(méi)有大家所想象的那么大的副作用。而且，甲氨蝶呤目前被證明是治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效又經(jīng)濟(jì)的藥物，在沒(méi)有禁忌征時(shí)常作為治療首選，也常常作為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)選擇。慢作用抗風(fēng)濕藥一般起效較慢，2-3個(gè)月才可起效，一般需服用半年以上才能起到最大效果，由于它不具備止痛作用，因此要求患者一定要堅(jiān)持服藥，服用初期如果關(guān)節(jié)腫痛癥狀較重，可以和非甾體抗炎藥合用，待病情控制后再減少劑量長(zhǎng)期維持治療。這類(lèi)藥物常見(jiàn)的副作用是惡心、白細(xì)胞減低和肝功異常，因此用藥期間應(yīng)遵從醫(yī)囑，定期監(jiān)測(cè)血象及肝功能，只要發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，絕大多數(shù)患者的副作用是可恢復(fù)的。

第三類(lèi)糖皮質(zhì)激素。由于激素具有非常強(qiáng)的抗炎止痛作用，因此有些“祖?zhèn)髅胤健被颉疤匦帯崩锍３饺爰に兀瑢?dǎo)致許多患者在醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，醫(yī)療條件落后的情況下購(gòu)買(mǎi)這些藥物，最后導(dǎo)致肥胖、高血壓、糖尿病甚至股骨頭壞死等激素副作用，而且服用時(shí)間長(zhǎng)了之后，很難將激素停用，導(dǎo)致激素依賴。對(duì)于激素的作用我們應(yīng)該辯證地看。目前我們不主張將激素作為治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，但在某些情況下適當(dāng)使用激素可以提高療效。比如某些患者出現(xiàn)了類(lèi)風(fēng)濕導(dǎo)致的內(nèi)臟損害，或是特別重癥的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可以使用激素快速緩解病情，一旦病情控制，一定要逐漸減少劑量或緩慢停用，一般每日不能超過(guò)2片。對(duì)于反復(fù)關(guān)節(jié)腔腫脹積液的患者，我們可以通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥，同時(shí)又不引起全身性的副作用。

第四類(lèi)生物制劑：目前在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上，已經(jīng)有幾種生物制劑被批準(zhǔn)上市，并且取得了一定的療效，尤其在難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮了重要作用。包括英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗。這三種藥物主要是通過(guò)抑制腫瘤壞死因子達(dá)到治療目的，而腫瘤壞死因子在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起重要的作用。對(duì)傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕藥效果不佳的患者使用這類(lèi)藥物常常可獲得滿意療效，近年來(lái)，認(rèn)為如果能早期應(yīng)用這類(lèi)藥物，部分疾病較輕的患者可能可以完全停藥，達(dá)到“治愈”目的。除此之外，還有一種藥物即抗CD20單抗（美羅華）治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也取得了較滿意的療效，是難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的又一選擇。但是目前生物制劑屬于自費(fèi)藥物，價(jià)格昂貴，限制了臨床的大規(guī)模使用。

第五類(lèi)植物藥。目前已有多種用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的植物藥，如雷公藤、白芍總甙、青藤堿等。這些藥物對(duì)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，但作用較弱，通常與其他抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用。

必須強(qiáng)調(diào)，除了合理使用藥物，功能鍛煉是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)及維持的重要方法。一般說(shuō)來(lái)，在關(guān)節(jié)腫痛明顯的急性期，應(yīng)適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。但是，一旦腫痛改善，應(yīng)在不增加患者痛苦的前提下進(jìn)行功能活動(dòng)。對(duì)無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫痛，但伴有可逆性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行正規(guī)的功能鍛煉。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)在風(fēng)濕病專(zhuān)科及康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。