中西藥聯用個體化治療多發性瘢痕疙瘩

趙慶利 王毅俠

瘢痕疙瘩的治療主要包括皮損內藥物注射、手術切除、放射線照射、激光冷凍等，然而，對于皮損多、面積大的瘢痕疙瘩病例，局部治療則有很大的局限性。關于瘢痕疙瘩的西藥系統性治療國內外報道較少，而文獻中的中醫內治法多以中藥煎劑且辨證加減為主，不宜推廣使用。我們依據瘢痕疙瘩的中西醫發病機制及患者的個體情況，采用中西藥聯合口服方案進行治療并獲得滿意療效，現報道如下。

1資料和方法

1.1 病例的選擇及分組：入選標準：①符合Mohel瘢痕疙瘩診斷標準，且按Bayat皮損數目分類法屬皮損多發，按Cosman皮損面積分類法屬中瘢痕或大瘢痕；②年齡18～45歲，性別不限；③1月內未系統應用、半月內未局部應用與治療本病有關的藥物，未曾進行過皮損內藥物注射、放射線照射治療；④無心、肝、腎及血液、內分泌、神經精神系統疾病；⑤女性非妊娠期、非哺乳期及2年內無生育計劃者；⑥對四環素類藥物不過敏。

入選44例患者均為2010年1月～2011年9月在門診就診者。按就診順序編號，采用計算機隨機排序的方法隨機分為兩組，每組22例。

1.2 診斷標準：Mohel[1]瘢痕疙瘩診斷標準：①皮膚損害超過原有損傷范圍并向周圍正常皮膚侵犯；②瘢痕病程超過9個月仍無自發消退征象；③以前做過切除手術而又復發者。凡符合上述任何一條或一條以上者皆可確診。Bayat等[2]皮損數目分類法:①單發：在同一部位發生單個或多個皮損；②多發：在不同部位發生多個皮損。Cosman等[3]皮損面積分類法：①大瘢痕：瘢痕面積＞25cm2；②中瘢痕：瘢痕面積5～25cm2；③小瘢痕：瘢痕面積＜5cm2。

1.3 用藥方法：治療組：個體化中西藥聯用組，治療分以下幾個階段：①消瘢階段：皮損不伴有炎癥，即無潮紅、無自發痛及壓痛，采用維胺酯膠囊或異維A膠囊+積雪苷片+復方丹參片治療方案；體重≤50kg，給予維胺酯膠囊25mg，3次/天、積雪苷片24mg，3次/天、復方丹參片2片，3次/天，體重＞50kg，給予異維A膠囊10mg，1次/天、積雪苷片36mg，3次/天、復方丹參片3片，3次/天，連續服用4個月；②抗炎階段加消瘢階段：皮損伴有炎癥，即至少有一個皮損潮紅或/及自發痛或/及壓痛，采用米諾環素膠囊+維胺酯膠囊或異維A膠囊+積雪苷片+復方丹參片治療方案；體重≤50kg，給予米諾環素膠囊50mg，2次/天，連續服用1個月，體重＞50kg，給予米諾環素膠囊50mg，3次/天，連續15天后改為50mg， 2次/天，連續服用15天，再給予消瘢階段治療3個月。治療中若患者頭暈、唇干癥狀明顯，將米諾環素、異維A減量服用。對照組：積雪苷組，給予積雪苷片24mg，3次/天連續服用4個月。

1.4臨床療效判定：入組患者治療后每月復診1次，由同一測試者進行靶皮損嚴重程度評分及不良反應觀察，臨床療效判定確定于治療4個月后。

1.4.1靶皮損嚴重程度評分標準：患者入組時由測試者在皮損中選定隆起最明顯處作為靶皮損，依據Saward[4]瘢痕疙瘩積分和分級標準以0～3分制評定：①顏色：3分=赤紅或鮮紅伴毛細血管擴張，2分=淡紅、按壓可消失，1分=不紅或灰暗，0分=正常膚色；②高度：3分=高度＞8mm，2分=高度4～8mm，1分=高度＜4mm，0分=高度平坦或稍有凹陷；③硬度：3分=如軟骨，2分=如橡皮，1分=稍軟，0分=柔軟如正常皮膚；④瘙癢感：3分=劇烈或持續性瘙癢伴抓痕，2分=時常瘙癢、可以忍受，1分=偶爾瘙癢，0分=無瘙癢；⑤觸痛感：3分=強烈痛覺過敏、輕觸時拒按，2分=中等痛覺過敏、按壓時有疼痛感、但可忍受，1分=有時有疼痛感、按壓時疼痛不明顯，0分=無疼痛感。

1.4.2療效評估標準：基愈：大于90%的皮損變平，觸之基本如正常皮膚，無自覺癥狀；顯效：60%～90%皮損變平，觸之接近正常皮膚，稍感瘙癢、疼痛；進步：30%～60%皮損變平，觸之硬度改善，痛癢感減輕；無效：皮損變平小于30%，硬度及痛癢感改善不明顯。有效率以基愈加顯效計算。

1.4.3 不良反應觀察：詳細詢問患者惡心、頭暈、胃部不適、唇干、皮膚干燥、經血量增多等全身不適并記錄。治療組10例患者于治療前及治療1個月、4個月進行血常規、尿常規、肝功能、血脂檢查。

1.5 統計學分析：將所有資料輸入數據庫，采用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理，定量指標以 x±s表示，分類指標采用例數、進行描述。統計學分析方法包括χ2檢驗、t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

按試驗方案完成臨床觀察42例，男34例，女8例，年齡25.119±6.275 (18～45)歲。其中治療組22例，對照組20例，兩組間性別、年齡及治療前靶皮損嚴重程度總評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療組17例患者接受抗炎階段加消瘢階段治療，5例接受消瘢階段治療；2例口服米諾環素膠囊50mg，3次/天時自覺輕微頭暈，遂改為50mg，2次/天口服，2例口服異維A膠囊10mg，1次/天 1個月后自覺唇干較明顯，遂改為10mg，隔日1次口服。

2.1靶皮損嚴重程度評分比較：經過本試驗方案治療1個月，治療組與對照組比較，顏色、觸痛感評分顯著減少，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療4個月治療組與對照組比較，顏色、高度、硬度、觸痛感評分顯著減少，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 臨床療效比較：經過本試驗方案治療4個月，治療組基愈4例、顯效14例、進步4例、無效0，有效率81.82%，對照組基愈1例、顯效5例、進步10例、無效4例，有效率30%，兩組間比較差異有統計學意義（χ2=9.468，P＜0.05）。

2.3 不良反應：治療組2例患者自覺輕微頭暈，2例訴唇干較明顯，7例訴輕微唇干。兩組均無惡心、胃部不適、皮膚干燥、經血量增多等全身不適。治療組2例治療后4個月甘油三酯稍高于治療前，血常規、尿常規、肝功能均未見異常。

3 討論

瘢痕疙瘩的形成與成纖維細胞過度增殖、膠原蛋白大量合成有關。近年來，有學者注意到炎癥反應在瘢痕疙瘩發生中的重要性。Louw[5]認為皮膚損傷后是否形成瘢痕疙瘩取決于成纖維細胞暴露于炎癥微環境的時間，這種細胞及分子成分均發生改變的微環境使成纖維細胞產生過多的膠原纖維，而抑制延時了的炎癥及細胞因子介導的反應可促進瘢痕的正常愈合。姜篤銀等[6]認為角質形成細胞通過表達ICMA-1和HLA-DR抗原，誘導T細胞浸潤，上調局部免疫炎癥反應，這可能是瘢痕疙瘩形成的主要因素。四環素類抗生素米諾環素的藥理作用包括抑制中性粒細胞趨化、抑制T淋巴細胞增殖及抗原加工、減少炎癥反應過程中多種細胞因子的生成等，因而用于治療某些非感染性免疫炎癥性疾病[7]。在本研究的個體化中西藥聯用組的治療方案中，針對潮紅、自發痛及/或壓痛皮損首先給予米諾環素抗炎治療，其目的是抑制局部免疫炎癥反應、改變導致膠原纖維過多產生的微環境，控制瘢痕疙瘩病情進展，預防皮損新出及皮損向周圍擴展，以此作為瘢痕疙瘩階段性治療的第一步，這與以往所報道的治療方案明顯不同。

瘢痕疙瘩的中醫學病機涉及機體的濕、熱、毒、瘀、痰及氣滯。積雪苷清熱解毒、利濕消腫，復方丹參片中的丹參、三七活血化瘀、理氣止痛。現代藥理學研究表明，積雪苷、丹參及維A酸對體外培養的成纖維細胞增殖、DNA合成及膠原蛋白生成均有抑制作用，積雪苷、丹參對膠原蛋白的降解有促進作用[8-9]。本研究治療組在消瘢階段聯合小劑量維A酸制劑維胺酯膠囊或異維A膠囊及積雪苷片、復方丹參片口服，旨在中西醫結合雙靶點起效、中西藥聯用提高瘢痕疙瘩的治療效果。

瘢痕疙瘩的發病年齡跨度較大，皮損表現多樣，其系統用藥治療周期較長，因此，應盡可能地針對患者的具體情況制定個體化治療方案。本研究治療組分階段中西藥聯用，并依據患者的體重、皮損是否伴有炎癥及患者對藥物耐受性的不同，選擇不同的藥物及不同的用量，其結果顯示治療4個月有效率達81.82%，與單純積雪苷口服對照組比較，皮損的顏色、高度、硬度、觸痛感評分均顯著減少，未見明顯的不良反應，為臨床治療多發性瘢痕疙瘩的有效手段。

[參考文獻]

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[2]Bayat A,Arscott G,Ollier WE,et al.Keloid disease: clinical relevance of single versus multiple site scars[J].Br J Plast Surg,2005,58(1):28-37.

[3]Cosman B,Crikelair GF,Ju DM,et al.The surgical treatment of keloids[J].Plast Reconstr Surg,1961,27(6): 335-338.

[4]Saward Y.Treatment of scars and keloid with a cream containing silicone oil[J]. Br J Plast Surg,1990, 43: 683-688.

[5]Louw L.The keloid phenomenon: progress toward a solution[J]. Clin Anat,2007,20(1):3-14.

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[8]張明,王瑋蓁,曾憲玉,等.中藥對病理性瘢痕作用的實驗研究進展[J].湖北中醫雜志,2009,31(2):60-62.

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[收稿日期]2012-02-15 [修回日期]2012-04-19

編輯/李陽利