部分瞼板全層切除聯合提上瞼肌縮短術矯正中重度上瞼下垂

祖冬梅 張壬嘉 曾忠玲 禹國江

[摘要]目的：探討部分瞼板全層切除聯合提上瞼肌縮短術矯正中重度上瞼下垂的方法和療效。方法：對15例（2007年～2011年）（19只眼）中重度上瞼下垂患者行部分瞼板全層切除聯合提上瞼肌縮短術。結果：術后隨訪6個月～3年，本組15例（19只眼）中重度上瞼下垂均矯正滿意（外觀滿意，弧度自然）。早期均有不同程度的眼瞼閉合不全的情況，一般術后1～3個月內完全恢復，無并發癥發生。結論：部分瞼板全層切除聯合提上瞼肌縮短術，此手術操作簡單，并發癥少，而且療效確切。

[關鍵詞]部分瞼板全層切除；提上瞼肌縮短；中重度上瞼下垂

[中圖分類號]R777.1[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）06-0917-02

上瞼下垂是指上瞼的提上瞼肌和Müller平滑肌功能不全或喪失，導致上瞼部分或全部下垂，即在向前方注視時，上瞼緣遮蓋上部角膜超過2mm。上瞼下垂向前注視時，上瞼緣位置異常降低，輕度下垂者不遮蓋瞳孔，但影響外觀，嚴重者部分或全部遮蓋瞳孔，影響視功能。上瞼下垂是一種眼科常見病，大多數為先天性，少數為后天性的，是提上瞼肌功能不全或完全喪失所致的外眼畸形，由于對外貌的影響較大甚至影響視功能，因而患者求治迫切。正常人在無額肌參與的情況下雙眼自然平視時，上瞼覆蓋上方角膜1.5～2mm，各種原因造成的上瞼緣位置低于此界為上瞼下垂。正常位置（位于瞳孔上緣與角膜緣之間的中間水平線上）以下2mm內為輕度下垂，正常位置下2～4mm為中度，正常位置下大于4mm為重度。上瞼下垂多采取手術治療，并根據測量提上瞼肌功能和瞼裂的情況來決定手術方法。臨床上常用的矯正術主要有兩種：提上瞼肌縮短術和借助額肌力量手術。對于輕中度上瞼下垂常采用提上瞼肌縮短術，而重度上瞼下垂采用借助額肌力量的手術，因各種方法都有一定的優缺點和適應證以及手術后經常存在一些問題，如矯正不足或過度矯正等，影響手術后效果。我院2007年3月～2011年6月，采用部分瞼板全層切除聯合提上瞼肌縮短術治療中重度上瞼下垂取得良好效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組上瞼下垂15例，中度8例，重度7例，共19只眼，其中男性9例，女性6例，單側11例，雙側4例，年齡7～38歲，所有患者提上瞼肌肌力存在，約1～7mm，bell氏征陽性。

1.2 手術方法：完善術前檢查，明確無手術禁忌癥?；颊呷⊙雠P位，輕閉雙眼，用美藍畫出患眼重瞼切口線。如為單眼上瞼下垂則參考健眼，畫線略低于健眼1mm為佳，如為雙眼上瞼下垂，畫線距瞼緣4～6mm。術眼結膜腔內滴表麻藥愛爾凱因2～3滴，2%利多卡因（含1/10000鹽酸腎上腺素）做上瞼皮下及穹窿部結膜下局部浸潤麻醉。麻醉起效，沿美蘭畫線于上瞼皺襞處切開皮膚，分離瞼緣皮膚和眼輪匝肌，輕輕提起切口下眼輪匝肌，剪除瞼板前部眼輪匝肌，充分暴露瞼板，去除眶隔內多余脂肪，并沿眶隔后壁向上分離提上瞼肌至所需縮短長度。在瞼板和提上瞼肌腱膜交界處橫行剪開瞼板和瞼結膜全層，按上瞼下垂程度梭型去除1～3mm全層瞼板及結膜，瞼板去除不宜超過瞼板寬度的1/2，提起切口上緣，結膜下注射2%利多卡因（含1/10 000鹽酸腎上腺素），便于結膜、Müller肌及上瞼提肌分離，用眼科剪沿結膜、Müller肌下平面游離提上瞼肌，在內外眥處縱行剪開提上瞼肌所需長度，必要時剪開內、外側角，并去除切口上緣Müller氏肌、部分結膜以防結膜脫垂，切口下緣結膜用8-0絲線做結膜下縫合，勿使縫線穿透瞼結膜，根據預先計算，用6-0絲線將縮短已游離的提上瞼肌和瞼板中上段褥式縫合，暫打活結，調整縮短提上瞼肌量應使平視時上瞼在角膜上緣水平。觀察上瞼弧度良好，無瞼球分離，無上瞼內外翻畸形，三角眼等，去除多余上瞼提肌，皮膚切口按常規重瞼術縫合，再次和瞼板前上瞼提肌固定，形成重瞼線。術后外涂抗生素眼膏，加壓包扎24h，術后48h內間斷冰敷。對于單眼上瞼下垂，為保持對眼一致，一般可行對側眼上瞼提肌折疊或單純重瞼術。白天術眼滴抗生素眼液，晚上睡前涂眼膏，避免角膜干燥，術后6天拆除皮膚縫線。

2結果

本組15例19只眼，術后6天拆線時均有輕度眼瞼閉合不全，其中13例術后1個月眼瞼逐漸閉合正常，2例術后3個月眼瞼閉合正常。均隨訪6個月至3年，均弧度優美，外形自然，效果滿意，均未再發上瞼下垂，無暴露性角膜炎或瞼內翻畸形等并發癥發生。典型病例如圖1、2。

3討論

中重度上瞼下垂往往通過額肌過分收縮或仰頭視物來擺脫下垂時上瞼對視物的遮擋，多數患者造成額部皺紋增多增深，眉毛上抬，影響外觀，并可致兒童弱視。應及早手術治療。

上瞼下垂修復治療方法很多，各有利弊，額肌瓣法和提上瞼肌縮短術是上瞼下垂矯正手術的基本術式，其中提上瞼肌縮短術式較為常見，但術后矯正不足的現象時有發生，發生原因多為手術經驗不足，術中提上瞼肌切除量不夠等。

臨床重度上瞼下垂因提上瞼肌縮短難達到上瞼縮短量，通常采用額肌筋膜瓣法及額及懸吊法，但額肌瓣法因提上瞼肌方向垂直向上，不符合正常生理結構術，中出血量較多，且有可能損傷面神經額支。額肌筋膜瓣法因肌瓣較厚伸縮性較差，通常術后上瞼臃腫，易發生上瞼遲滯、上瞼閉合不全現象。筆者利用部分瞼板全層切除聯合提上瞼肌縮短術矯正中重度上瞼下垂，符合生理要求，術后外形自然上瞼不臃腫。

提上瞼肌肌力通常和下垂的程度成正比，肌力越差需縮短提上瞼肌量越多。通常每縮短提上瞼肌4～6mm可提高上瞼1mm。而切除瞼板1mm即可提高上瞼1mm，大大減少了上瞼提肌縮短量。Müller氏肌上下瞼各一塊，長約12mm 寬約15 mm，受交感神經支配。Müller氏肌興奮時，可增寬瞼裂3mm左右。術前筆者采用新福林實驗測定Müller氏肌功能，于上瞼穹窿滴10%新福林2次，其中間隔1min，觀察5min，測量原位注視時角膜中央反光到上瞼緣的距離而不是測瞼裂高度。因為后者反映新福林對上下瞼Müller氏肌的興奮作用，故用前者來判斷較后者更為正確。通常切除Müller氏肌3mm，可矯正上瞼下垂1mm，去除一定量上瞼結膜可有效防止術后瞼結膜脫垂這一并發癥，本術式在縮短提上瞼肌的同時，聯合切除上瞼部分皮膚、部分瞼板，結膜及Müller肌，更能增強提上瞼效果，彌補提上瞼肌肌力差的缺陷。

本術式亦有其局限性，瞼板是眼瞼的支架，部分瞼板結膜切除并不影響其對眼瞼的支撐作用，但切除瞼板的量不能超過60%。如切除過多會導致上瞼內翻，女性瞼板寬度一般為6～8mm，男性為7～9mm，瞼板切除約在2～4mm。對結膜縫合要求也比較高，一定不能穿透結膜全層，可連續縫合，否則縫線易摩擦角膜，形成角膜炎。術后患者都會出現程度不等的眼瞼閉合不全，術后加強護理，白天滴抗生素眼液，晚上涂眼膏，完全可以避免出現暴露性角膜炎。拆線1～3個月后眼瞼閉合正常。部分瞼板全層切除聯合提上瞼肌縮短術矯正中重度上瞼下垂，并發癥少，療效確切，符合生理需要，對上瞼提肌尚存的中重度上瞼下垂患者是一種較理想術式。

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[收稿日期]2012-02-28[修回日期]2012-04-19

編輯/張惠娟