Supreme喉罩保留自主呼吸在醫學美容手術麻醉中的應用體會

張同軍 孫學飛 王福朝 靳紅緒 劉志永 徐志杰 王忠義

分離麻醉、強化麻醉及靜脈復合麻醉等是醫學美容手術常用的麻醉方法，然而這些麻醉方法，患者多有不同程度的呼吸抑制和咽喉部反射抑制，氣道通暢難以保證。Supreme喉罩是根據食管引流型喉罩（Proseal喉罩）氣管食管分開的雙管結構特點而研制出的新型一次性雙管喉罩，其在其他外科專業手術麻醉中的應用可以提供安全可靠的通氣，但未見在醫學美容手術麻醉中的應用研究。筆者總結了62例Supreme喉罩在醫學美容手術中的麻醉資料并進行回顧性研究，通過觀察其通氣效果、對患者循環的影響及并發癥發生情況，探討Supreme喉罩保留自主呼吸在醫學美容手術麻醉中應用的可行性。

1資料和方法

1.1 一般資料：擇期行醫學美容手術患者62例（男4例，女58例），年齡16～49歲，體重42～81kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，手術時間為35～150min。其中脂肪抽吸術19例，隆乳術及乳房假體取出術28例，巨乳縮小術2例，下頜角肥大矯治術5例，面部巨大毛細血管瘤激光治療8例。

1.2 麻醉方法：患者麻醉前30min均肌肉注射鹽酸乙戊奎醚（長托寧）0.01mg/kg，入手術室后開放靜脈通道，面罩吸氧8L /min，連接監護儀連續監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳（PETCO2）和心電圖（ECG）。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3ug/kg和丙泊酚0.5～1.5mg/kg。均緩慢注射，保留患者自主呼吸。意識消失后選擇合適管號Supreme喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)，將罩囊的氣體抽空，尖端和背側面涂利多卡因凝膠潤滑，使患者頭部后仰、張口后置入，將罩囊充氣確認通氣良好后連接麻醉機，觀察氣道的通暢情況，監測潮氣量，七氟醚吸入維持麻醉。所有患者術中保留自主呼吸，根據患者血壓及心率調整七氟醚吸入濃度，SPO2若降至95%以下時行輔助呼吸處理。術畢前10min緩慢靜脈注射5～10μg舒芬太尼注射液鎮痛，手術結束時停止七氟醚吸入，清理口咽分泌物，拔除喉罩，吸氧待患者清醒，若患者有舌后墜則行舉額托下頜等措施對癥處理。

1.3 觀察指標：記錄患者在插入喉罩前1min（T0）、插入喉罩后即刻（T1）、插入喉罩后5min（T2）、清醒拔除喉罩后即刻（T3）和拔除喉罩后10min（T4）等時點生命體征和患者蘇醒時間（停止七氟醚吸入至患者定向力恢復）及麻醉不良反應。

1.4 統計分析：采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

喉罩一次插入49例，兩次插入13例，總成功率100%。患者在各個時間點MAP、HR、SPO2和PETCO2雖有所波動但均在正常范圍，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。有5例患者在術中加深麻醉時SPO2降至95%以下，經輔助呼吸1～4min SPO2恢復至正常范圍。患者麻醉蘇醒時間（6.2±1.6）min，范圍4～15min。術中均未發生肢體活動、反流誤吸和術中知曉。在插入、拔除喉罩及蘇醒過程中均未出現嗆咳及煩躁。術后5例患者輕微咽喉痛，未處理，觀察24h均痊愈。

3討論

醫學美容手術在我國已廣泛開展，患者不斷追求美容效果的同時也對手術的舒適度和安全性提出了更高的要求。安全、完善、舒適的麻醉可使患者消除痛感、減弱術中應激反應，減輕或消除不良心理體驗，提高圍術期安全性，利于術者操作[1]。淺表小手術多由美容醫師在局麻下進行，傳統觀點認為，局麻下進行美容手術安全、方便。然而，大量局部麻醉藥可能產生毒副反應，麻醉常不完善，疼痛和手術操作使患者產生應激反應、恐懼感[1]。應用了鎮靜催眠或麻醉性鎮痛藥者，由于有不同程度的呼吸抑制和氣道反射減弱，易發生氣道梗阻或誤吸等意外，美容手術中顏面部位操作較多，使麻醉醫師難以接近患者頭部而影響對患者的觀察，意外時而有之，其中不乏致死病例。另外靜脈復合麻醉多有麻醉深度不夠，患者術中肢體活動、鎮痛不全及術中知曉。氣管內插管全麻對肌松及麻醉深度要求高，對血流動力學影響大，麻醉蘇醒時間長，氣管插管帶來的并發癥如術后咽喉痛、聲音嘶啞、刺激氣道分泌物增加，且氣管導管及其套囊阻礙氣管纖毛運動，增加了術后呼吸系統并發癥的發生幾率，此多被醫患詬病，顯然對手術時間相對較短，手術創傷相對較小的美容手術不夠理想。

傳統喉罩和氣管插管可以提供同樣有效的通氣，而其在使用中具有操作簡單，患者循環更加穩定，并發癥更少、患者耐受好，且麻醉蘇醒迅速等諸多優點已成共識。Supreme喉罩采用PVC材料制成，于2007年應用于臨床，除了具有和傳統喉罩同樣的優點外還為一次性使用，可避免交叉感染及疾病傳播；獨特的橢圓形設計能夠與口腔結構更好匹配；與解剖結構相符的預塑型角度無需借助專用設備引導，易置入且對位更加精準[2-3]。氣管食管分開的雙管結構的特點，使得胃管置入更加方便，可有效減低反流、誤吸的發生率。

Supreme喉罩適合術中保留自主呼吸[4]。美容手術多不需要肌松即可完成，保留自主呼吸有助于血流動力學的穩定、改善通氣/血流比例失調、減少肺不張。研究表明Supreme喉罩咽部漏氣壓較第一、二代喉罩明顯提高，且囊內壓降低[5]，減少了對咽喉部的壓迫損傷。但其氣道密閉性較ProSeal喉罩稍差[6]，筆者在麻醉中保留了患者自主呼吸，不會產生較大的呼吸壓力，顯然是合適的。另外，有研究[7]顯示Supreme喉罩麻醉較氣管內全麻舒芬太尼和七氟醚用量明顯減少，這也符合美容手術需要全醉淺而快速蘇醒的要求。

本研究提示，Supreme喉罩置入技術簡單，成功率高，其在七氟醚淺麻醉下耐受性較好，患者蘇醒迅速，無不良記憶，不良反應少；麻醉過程中保留自主呼吸，通氣良好；麻醉中未使用肌松劑，符合麻醉蘇醒快，便于調控的要求。以往研究顯示[7]喉罩的置入時患者血流動力學波動有統計學意義，只是遠比氣管插管輕微。然而本研究顯示患者血流動力學變化無統計學意義，考慮可能的原因是研究對象不同，醫學美容手術人群以年輕健康者居多，心血管功能代償好，另外美容患者術前多沒有嚴格的胃腸道準備，術前不存在血容量不足，故能保持血流動力學基本穩定。

本研究旨在把Supreme喉罩保留自主呼吸的全身麻醉引入到醫學美容手術中來，還有好多問題有待進一步研究，比如Supreme喉罩預塑形硬質管壁的設計曲度可變性小，是否會給多需要不同頭位的美容手術帶來益處或麻煩尚不清楚。另外有5例患者術后出現咽喉痛，可能是麻醉醫師操作有問題，也可能與喉罩固有結構特點有關。盡管此麻醉方法的應用有諸多優點，應用時仍需注意：選擇好適應證，反流、誤吸可能性大的患者，復雜冗長的手術，應用Supreme喉罩要謹慎；術中嚴密觀察氣道和各項生命體征，做好氣管內插管準備。

綜上所述，合適的醫學美容手術患者行保留自主呼吸的Supreme喉罩全麻，麻醉中通氣效果好、循環穩定、并發癥少，醫患滿意度高，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-01-18 [修回日期]2012-04-06

編輯/何志斌