易性癖7例患者的圍手術期護理

張艷艷 張麗娜 孫東燕 陳芳 洪志堅

[摘要]目的：探討易性癖患者圍手術期的最佳護理方法。方法：對7例易性癖患者圍手術期間實施有針對性的心理護理及基礎護理。結果：有效的心理護理能進一步改善患者的心理狀態，促進患者的心理康復，基礎護理可以有效幫助患者盡快康復。結論：針對特殊人群，圍手術期做好觀察和心理護理對防止并發癥有重要作用。

[關鍵詞]易性癖；變性手術；護理；心理護理

[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）06-1059-03

易性癖,通常被認為是在個體性角色中表現出的性別自我認知障礙性疾患(gender identity disorder)。著名精神病學、性學和內分泌專家Harry Benjamin對“性”和“性別”曾有過精辟的論述,他說:“性(Sex)是你所看到的,性別(gender)是你所感覺到的。這兩者之間的協調對人類的幸福至關重要[1]”?；肌耙仔择薄钡哪行曰蚺詡€體,盡管他(她)們清楚地知道自己的生物學性別,但卻在心理上渴望改變自己的生物性別[2]?；颊邽樽约旱纳硇牟灰欢惺苤薮蟮男睦砑灏竞屯纯?情況嚴重者,往往有自殘和自殺傾向。目前國際上大多數專家認為,對于真正的易性癖者,外科手術是最好的治療手段[3]。易性癖患者經變性手術后,其心理上的障礙可能因生理性別的改變而消除一部分[4]。2008年5月～2011年11月對在我院施行變性手術的7例易性癖患者的圍手術期特點及護理體會報道如下。

1臨床資料和方法

1.1 一般資料：本組患者7例，原性別男性6例，女性1例。年齡20～29歲。術前常規檢查，患者沒有嚴重器質性疾病，1例術前有輕度心電圖異常竇性心動過速，曾有自殘或自殺行為2例，均曾服用激素類藥物治療。

1.2手術方法：男變女手術步驟：隆乳，喉結切除，睪丸、附睪、陰莖切除，陰道成形，外陰塑形。陰道再造：在尿道膀胱與直腸之間人工造穴，以陰囊后動脈為蒂的陰囊皮瓣為主，以陰莖淺動脈為蒂的陰莖皮膚為輔，上述兩瓣縫合卷曲形成再造陰道的襯里，填塞再造陰道。外陰塑形：大陰唇-陰囊皮瓣切取時留足組織；小陰唇-陰莖皮膚和包皮皺縮而成；陰蒂-龜頭部分移植；陰道前庭-尿道粘膜，龜頭粘膜。女變男手術步驟：子宮與雙側卵巢切除術，陰道切除術，陰道閉合術，由婦科醫師完成；陰莖成形術，陰莖成形這一變性手術中最為復雜和關鍵的步驟；陰囊成形術，睪丸假體植入術。再造陰莖應滿足以下要求：外觀上提供一個正常的男性特征，陰莖內尿道的延續，為適應術后性生活所需的陰莖挺拔，感覺存在。

1.3 結果：6例男-女易性癖者，達到了再造女性外陰形態逼真、手術切口隱蔽，術后陰道功能正常的滿意效果。1例女-男易性癖者術后切口愈合良好，會陰部形態自然、逼真，局部感覺敏感。于術后16～24天痊愈出院。隨訪6個月～2年，男變女易性癖者無再造陰道過窄過短、尿道口狹窄、排尿方向異常、再造陰道脫垂，外形滿意。女變男易性癖者再造陰莖陰囊外形滿意，無陰莖支撐物脫出，無睪丸假體脫出。其中1例男變女易性癖者術后6個月出現會陰部有萎縮，再次住院手術，術后7天出院，隨訪6個月，外形良好，效果滿意。

2護理

2.1術前護理

2.1.1熱情接待患者，加強心理溝通：長久的性別困擾造成易性癖者自卑、孤獨和憂郁。易性癖者抱著極大的希望來到醫院，護士要熱情介紹病區環境，通過恰當的行為舉止表現出對患者的理解、關心和體貼。護士在平時工作中應認真執行醫療護理操作，平等﹑熱情對待每一位患者，不歧視他們，耐心傾聽其訴說，以便了解相關病史，使患者產生信任感和安全感，以減輕術前緊張心理。要求易性的人通常不被人們理解，甚至被一些人鄙視。應該把他們當患者看待，給予理解與關懷[5]。

2.1.2與家屬溝通，爭取家屬的配合：幾乎每一位患者為了能做變性手術，都與家人有過長時間的爭吵，即使家人最后在手術同意書上簽了字，對手術的不理解和情緒上的不滿依舊存在。護士要向患者家屬解釋，變性手術可以解除患者的心理痛苦，說服患者家屬控制自己的情緒，避免對患者術后恢復產生不良影響。

2.1.3 加強病區管理：易性癖患者應安排在配有衛生間的單人房間，也可讓易性癖患者同居一室，并單獨安排使用洗澡間。要求男-女易性癖者術前術后均使用女衛生間，女-男易性癖者術前術后均使用男衛生間。護士不議論患者的隱私，并有義務提醒其他醫務人員和患者尊重易性癖患者。所有人員進入病房必須敲門，記者采訪需征得患者的同意。

2.1.4常規檢查：MMPI檢查，即明尼蘇達多相人格問卷（Minnesota Multiphasic Personality Inventory,MMPI）；請心理科醫師會診，精神檢查，排除精神疾病，會診印象：性取向異常；喉部CT（平掃）、DR胸部正位、心電圖、血尿糞、性激素等檢查。

2.1.5備好必要的手續：手術性別轉換知情同意書、直系親屬同意手術書、精神測試結果、患者戶口所在地的公安局簽署的無犯罪記錄和同意術后更改戶籍性別的證明；本院道德倫理委員會討論后并上報總后批復后手術。

2.1.6腸道準備：術前晚口服番瀉葉，術晨清潔灌腸。

2.1.7皮膚準備：術前3天囑患者每天清洗陰莖、陰囊及會陰部，術前晚會陰部備皮，確保手術區皮膚無毛發、無破潰、無感染灶。

2.1.8術前教育：告知患者麻醉方法﹑手術過程、手術可能取得的效果﹑手術的性別不可逆性﹑可能發生的并發癥、有關醫學知識和護理計劃，讓其放心地接受手術，術前晚有一個良好的睡眠。

2.1.9女性形象適應性訓練：建議中性裝扮的易性癖患者入院后就開始女性形象的適應性訓練，包括服裝、簡單的化妝、姿態等，并以女性形象進行短暫的外出，如院內散步等，以適應變性手術后的心理情況。

2.2術中護理

2.2.1保護患者隱私：患者進入手術室后，應視其為普通患者，以和藹的語氣解答問題，不得表現出對患者性別及所接受手術的好奇心態。手術過程中禁止人員參觀手術。

2.2.2心理護理：易性癖者心理不穩定，接受變性手術者往往得不到社會、家庭的理解和支持,朋友們的背棄、失業及性的一些問題使他們非常痛苦。Lindemalin等[6]報告13例變性手術后有4例對手術后悔,認為這是一個錯誤。我院也曾發生手術當日又拒絕手術的病例。一旦患者反悔,則應當立即停止手術,充分尊重其重新做出的選擇[7]。

2.3術后護理

2.3.1心理護理：變性手術切除了患者的性腺器官，患者的性激素水平迅速下降,引起機體內分泌功能失調，表現為情緒不穩定、敏感多疑、情緒沖動等[8]。術后給予心理疏導、人生觀教育,幫助他們減輕社會、家庭、朋友的不理解給他們帶來的自卑、孤僻、脆弱的心理壓力。希望男變女的人比較多，但男性的睪丸激素在男性的生命延續中起著至關重要的作用，變性后，其壽命會大大縮短，必要時遵醫囑補充激素。術后心理康復是開展手術的真正目的。

2.3.2一般護理：頸部術后 CT復查，講話聲音無嘶啞。臥燒傷懸浮床治療[9]3天，絕對臥床7天，曲髖曲膝位能減少術區張力,床上使用支被架,保護會陰部傷口。保持術區清潔干燥,患者大便時打開敷料,然后局部清潔、重新包扎好。術后7天常規抗炎止血治療，留置導尿管7～10天,更換尿袋1次/天，用0.02%呋喃西林溶液膀胱沖洗和會陰護理2次/天，觀察尿量和尿色判斷有無損傷膀胱。加強巡視，做好生活護理，2周后開始適當下床活動。

2.3.3飲食護理：排氣前進食少量的白開水和果汁,不能吃產氣食物,如牛奶等,排氣后改為半流食,要求高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪。遵醫囑口服復方樟腦酊5 ml,3次/天,減少腸蠕動,一般控制大便7天。

2.3.4模具的使用：術后10天間斷拆線,取出再造陰道內的碘仿紗布條，協助醫師放模具。將模具放入再造的陰道內起支撐作用、防止攣縮、促進傷口愈合。放模具時其外涂潤滑劑，放入時先向下方向進入3cm，改變方向后向上緩慢放入。放入時一定要動作輕柔，方向正確，避免發生陰道直腸瘺。0.1%高錳酸鉀坐浴3次/天,大便后隨時坐浴。

2.4出院指導

2.4.1心理指導：患者正確服用激素類藥物,定期復查；在服飾裝扮上先著一些中性化服裝,以后再慢慢地過渡。男變女患者要多用氣聲,以削弱有低音調,使聲音變得輕柔；女變男患者可將發音部位下移,使聲音變得渾厚一些。

2.4.2術區保護指導：出院后術區保持清潔，指導患者正確取放模具，置入模具1個月，避免因放入的角度偏差，造成陰道直腸瘺。教會患者簡單、方便、不受條件限制的模具消毒方法。告之患者最好3個月內禁止房事，3個月后復查。

3討論

3.1陳煥然博士認為變性手術失敗的最主要原因就是病例選擇不當,為此，提出了以下16條手術前程序和有關標準,以保證患者的利益、填補法律的空白和預防醫師本身的法律風險[1]:①易性癖的診斷正確無誤；②對手術的要求至證少持續5年以上,且無反復過程；③患者必須以他(她)們選擇的性別公開地生活和工作至少3年；④術前接受心理、精神治療不少于1年；⑤術前必須有1年以上的激素治療；⑥必須沒有以其解剖學性別結婚；⑦精神病專家證明其精神狀態正常；⑧必須同意術后隨訪；⑨年齡大于20歲；⑩無犯罪、濫用藥物或酒精的歷史；⑾無過于顯著的男性或女性化行為體征；⑿患者和術者對手術有統一意見；⒀當地公安部門進行司法鑒定并備案同意術后更改身份證上的性別；⒁至親家屬無反對意見；⒂患者對術后可能出現的情況十分清楚,并有心理準備；⒃無任何外科手術禁忌證。這16條不僅是從醫學角度出發,更重要的是在手術病例的選擇上從患者今后所要面臨的社會生活、家庭生活、法律地位、倫理關系、心理適應等方面做了全面的考慮。

3.2預防：易性癖現象,公認的是預防為主,防患于未然,從小抓起,普及性知識教育。性別認同形成于18個月～3歲,之后就相對穩定。后天成長環境的影響，其中最常見的情況是嬰幼兒時期家人對其進行了不當的性別誘導和暗示性教養，如把男孩當作女孩撫養或將女孩當作男孩撫養等；還有的是長期生活在異性環境或者單親家庭中，缺乏對同性的認同環境所致。專家們普遍提倡從小對孩子進行正確的性別培養，父母不要把自己的意愿強加于孩子身上，不要因一時貪圖有個男孩或女孩，按異性培養、著異性服裝、培養異性行為舉止，而導致孩子性別認同障礙，影響孩子心理的正常發育和身心健康。同時社會也要給予孩子健康成長的環境，比如適當增加幼兒園、小學男教師的比例，以便男孩子更多地獲得男性角色的熏陶和培養。

3.3近年來變性手術迅速發展，尤其在喉結整形、隆胸、再造陰道等方面取得了突出的成就，但在發病原因、生育、術后內分泌調整等方面還有待于進一步研究。要從整體護理的角度出發，既要在每一個護理階段及時發現、解決問題，又要注重心理護理，它能提高患者的心理準備和接受能力，可以減輕甚至消除不良的心理應激反應，提高患者臨床滿意率，促進患者真正意義上的心理康復，使易性癖患者在手術后生理和心理真正協調統一，更好地融入社會。

[參考文獻]

[1]付登禮，何 梅.關于變性手術的倫理問題的研究綜述[J].中國醫學倫理學,2002,16(3):20-22.

[2]王大方,曹 艷,楊國榮.變性手術患者的心理護理[J].中華護理雜志,2002,37(6):452.

[3]陳煥然.男-女易性癖病整形外科治療的研究與臨床應用[M].見:修復重建外科臨床與實踐.哈爾濱:黑龍江科學技術出版社,1999:95.

[4]張春興.現代心理學[M].上海:上海人民出版社,1994:644-645.

[5]Sharma BR.Gender identity disorder and its medico-legal considerations[J]. Med Sci Law,2007,47(1):31-40.

[6]Rehman J, Lazer S, Benet AE. The reported sex and surgery satisfaction of 28 postoperative male to female transsexual patients[J]. Arch Sex Behav,1999,28(1):71-89.

[7]高建偉.變性人法律問題初探[J].中國衛生法制,2005,13(5):6-8.

[8]李玉剛，王娟娣，傅東輝，等.對48例地震傷員震后心理體驗的質性觀察[J].醫學研究生學報,2010,23(11):1198-1200.

[9]解偉光，姜會慶，胡心寶，等.懸浮床治療大面積燒傷的臨床研究[J].醫學研究生學報，2008，21（3）：331-332.

[收稿日期]2012-01-18 [修回日期]2012-04-05

編輯/賀艷梅