抗炎鎮痛“保胃戰”

欒兆琳

非甾體抗炎藥（NSAIDs）是全世界范圍內使用最為廣泛的一類處方藥，每天有超過 3000萬人服用。在我國，非甾體抗炎鎮痛藥是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物。調查顯示，服用非選擇性NSAIDs的患者鏡下潰瘍發生率高達15%～25%，患者上消化道出血發生率增加可3.2倍，下消化道出血發生率增加2.6倍，這充分說明非選擇性 NSAIDs對胃腸道的危害性。

令人擔憂的是，普通公眾對于服用NSAIDs引起的胃腸道不良事件認識不足，對抗炎鎮痛藥的胃腸道九大高危因素缺乏了解，因此，在選擇和使用時存在許多誤區。

消化道疾病患者：千萬要謹慎

北京大學第三醫院消化科夏志偉教授作為消化專科的醫生，經常會看到各種各樣的因為胃腸道不舒服來到消化科就診的患者。很多患者除了胃腸道本身的疾病外，還有很多是由于非甾體抗炎藥以及阿司匹林等類藥物引起的胃腸道問題。

很多胃腸道嚴重并發癥都跟非甾體抗炎藥服用相關，實驗也證明，服用非甾體抗炎藥的患者中，有相當大的比例會出現消化道不良反應，如黏膜損傷，消化性潰瘍甚至穿孔、出血等。

值得注意的是幽門螺旋桿菌感染，在中國的人群當中幽門螺旋桿菌感染率高達50%～60%，很多都是幼年期的感染，這些患者往往胃黏膜的炎癥比較重，這樣的人在服用非甾體抗炎藥的時候消化道出血率也是明顯增加的。

吸煙增加NSAIDs的應用風險

北京協和醫院風濕科李夢濤教授說，非甾體類抗炎藥是風濕科醫生經常用的藥物。某些嚴重的風濕疾病，除了非甾體類抗炎藥以外，很多病人同樣會服用糖皮質激素，這樣就增加了病人出現胃腸道不良反應的幾率。某些慢性的風濕疾病，需要病人長期甚至多次服用不同的非甾體抗炎鎮痛藥類藥物，這樣就增加了他們出現胃腸道疾病的風險。

單次、多次使用非選擇性的非甾體類抗炎藥使胃腸道出血、穿孔的風險增加近5倍；使用糖皮質激素同時又選擇非甾體類抗炎藥鎮痛抗炎，胃腸道的風險發生率增加8.5倍；吸煙和非甾體抗炎鎮痛藥同時應用風險更高。

使用NSAIDs前多問一句

北京大學人民醫院骨科的關振鵬教授發現，骨科里有超過86%的患者都會存在一個或者至少大于一個的胃腸道風險。所以，在使用非甾體抗炎鎮痛藥之前一定要評估胃腸道的風險，多問一句，“您是否存在胃腸道的風險或者目前有沒有胃腸道的疾病”，之后再開非甾體抗炎鎮痛藥。

骨科疾病中有百分之八九十會帶來疼痛或伴有疼痛，很多病人就醫的原因不是因為急行或者活動受限，而是因為疼痛。骨科術后有86%會出現中重度疼痛。所以，在骨科病人中經常會大量應用止疼藥物、鎮痛藥物，其中最常用的就是非甾體抗炎鎮痛藥。

骨科患者的一個重要特點就是老年人偏多，而高齡是患者對于胃腸道高風險的首要因素。此外，老年人多伴有心血管疾病，因此骨科患者里百分之七八十都在口服阿司匹林。雖然阿司匹林可以保護心血管安全，但是對胃腸道有很大的刺激。骨科手術常規還會使用抗凝劑，同時抗凝劑也會帶來胃腸道的風險。研究中發現，高齡病人的胃腸道出血以及穿孔風險會增加13.2倍，使用抗凝劑再用非甾體抗炎鎮痛藥可以增加風險12.7倍，低劑量阿司匹林如果聯合非甾體抗炎鎮痛藥要高達7.7倍。

開具處方前“多問一句”包括兩個方面，第一，病人看病的時候要問醫生一句，對胃是不是有影響，我的胃有點問題；醫生也多問一句，病人有沒有用藥的禁忌。兩方面都多問一句，減少高危情況發生的幾率。

正確使用非甾體抗炎藥Q&A

Q：短期服用消炎鎮痛藥物也可能會對胃腸道造成一定的損傷，有什么好的用藥方法來減輕嗎？

A：以骨科為例，有些急性疼痛需要短期用藥，急性發作期一般用兩個星期或者一個月的時間。急性發作期鎮痛過了再選用長效的改善癥狀的藥物，不宜用太長時間，同時還要加上胃黏膜保護劑。一般專科醫生會給患者推薦對胃刺激小的、保護胃腸道的藥物。用藥前最好咨詢醫生。

Q：平常哪些情況可以自行到藥店買鎮痛藥？

A：自行買藥鎮痛是不可取的。首先要明確鎮痛的時機，并不是說疼了再去吃藥，而是要再疼痛很輕微的時候就要讓鎮痛到位，這就是超前鎮痛的理念。疼痛發生的初期應用藥物，能使疼痛的作用提高得更好。忍到實在忍不了再吃藥，反復疼痛會產生疼痛構建和免疫力低下，使急性疼痛，變成慢性疼痛，這個疼痛會長期伴隨患者。因此要提高患者和醫生共同對于疼痛的正確認識。疼痛時，最好還是到醫院就診。

Q：給患者處方抗炎藥物時，如果聯合使用保護胃黏膜的藥物是否可以避免對于胃腸道的損害？

A：金庸曾經告訴我們說斷腸草可以治療失戀，失戀以后可以忘掉痛苦的事，但斷腸草會使你的腸子爛掉，你可以吃解藥，但這不是治療失戀的最好方法。講到鎮痛藥一樣的道理，如果吃了它解決了疼痛的問題，但同時伴隨消化道的風險，再吃胃黏膜保護劑，它的機理跟斷腸草很相似，首先要解決源頭的問題，用更安全的藥物，而不是選用不安全的藥物，再想辦法消除它的不安全因素。

作為選擇性的抗炎鎮痛藥，2010年的研究表明以塞萊昔布為代表的環氧化酶-2抑制劑和傳統非選擇性的抗炎鎮痛藥合用胃黏膜保護劑進行對比，胃腸道風險反而更小，單用塞萊昔布比用非選擇性的環氧化酶-2比合用胃黏膜保護劑的胃腸道風險更低，采用非選擇性的抗炎鎮痛藥再合用胃黏膜保護劑無論從治療效果來說還是從醫學經濟成本來說并不是一件合算合理的選擇。

Q：許多人知道吃鎮痛藥傷胃，于是飯后服藥或者吃飯的時候服藥，覺得這個方式可能會對胃腸有些保護，這些方式真的有用嗎？

A：餐后服用藥物可以減少非甾體抗炎藥物引起的胃黏膜局部刺激，但是這種損傷只占引起的消化道損傷的20%，另外80%胃腸道非甾體抗炎藥的不良反應都是由于血液循環引起胃黏膜抵抗力下降導致的，絕大部分的不良事件是不能靠餐后服藥解決的，如果有高危因素的患者最好避免應用胃腸道損傷比較大的藥物，或者是合并消化道的用藥保護胃腸道黏膜。

在應用非甾體抗炎藥的時候一定要注意，如果吃完藥馬上躺下或者用的水量不夠大，把藥物留在食管里的傷害是非常大的。有一例病人，住院了準備手術，因為疼痛用了一片非甾體抗炎藥造成了大出血。藥物在他食管里燒出兩個非常深的潰瘍，血管裸露，大量出血。所以一定要注意吃完藥不要躺下，用足夠的水保證藥進入到胃里，如果跟食物同時吃可以減少局部刺激，這些都是正確的做法，但即使是這樣也要注意自己本身存在的胃腸道高危因素，這樣才能避免更嚴重的胃腸道損傷。

Q：有些患者應用非甾體抗炎鎮痛藥后沒有明顯胃腸道不適，是不是算是安全了？除了胃痛還有哪些胃腸道癥狀需要注意？

A：一個認識的誤區在于，覺得藥吃到胃里去了以后造成對胃的損害。胃痛是使用非甾體抗炎鎮痛藥常見的胃腸道癥狀，但胃痛遠遠不同于得了疾病。研究表明我們吃了藥以后藥物直接的刺激只能是對胃黏膜損傷20%，出現嚴重的消化道事件如胃腸穿孔、出血的患者中有80%并沒有典型胃痛癥狀。不要因為有沒有癥狀就判斷病人有沒有疾病。醫學上對這個問題的認識不能光靠病人的感覺或者個人經驗。

Q：三高的病人經常服用阿司匹林，這樣的患者使用鎮痛藥的時候需要注意什么？

A:三高最大的風險是心腦血管疾病。美國心血管協會建議三高人群，尤其是老年人把阿司匹林75毫克每天一次作為一級預防手段常規使用，美國58%的病人日常使用阿司匹林，這部分病人同時又是肢體脊柱疼痛的高發人群，美國有50%以上60歲以上的老人都有膝關節疼痛，40%以上都有腰部疼痛，還有髖、脊椎都是很高的疼痛部位發生的人群，這部分人同時需要用鎮痛藥。這就存在矛盾了。長期使用阿司匹林又同時使用鎮痛藥，一手拿槍，一手拿手榴彈，非常危險，會疊加風險。常規使用阿司匹林的患者胃腸道副反應發生的比例大概會增加兩倍，同時在這類人群當中疊加使用非選擇性非甾體抗炎鎮痛藥比例會增加到7.7倍，尤其是胃出血的風險。

所以首選肯定是環氧化酶-2，其次可以用其他藥物，包括傳統醫學的中成藥物。