巧從口內根除喉癌

62歲的謝先生最近比較煩。以往清晨溜早時，一向大嗓門的他，總愛和幾個老友，在樹林里放聲高歌。一曲豪壯的老歌，真提精氣神。可是半年前，不知怎地，嗓子總啞，高音也唱不上去了。

開始，老謝并沒在意，依然每天抽一包多的香煙，這個習慣都40多年了。“哪個煙友不都是每年要鬧幾回嗓子，咳嗽、喑啞，多喝點水，弄點清音含片，挺半個多月也就好了。”

一晃半年過去。老謝納悶，藥沒少吃，社區醫院的霧化吸入也做了幾回，可是嗓子啞越來越重了。非但不能唱歌，平時和鄰居朋友說話時，聲音嘶啞也很明顯了。

在家人和朋友催促下，老謝夫婦決定到大醫院耳鼻喉專科看病。

老謝患喉癌了

半夜早起排隊，終于掛到咽喉專家號。醫生檢查后，安排做纖維喉鏡。

一拿到喉鏡報告，老謝夫婦就害怕了，結論是：“雙側聲帶前端和前聯合粗糙新生物，部分潰瘍形成，Ca可能性大”。

接著，馬上安排喉鏡活檢。纖細的活檢鉗從喉鏡里伸進去，鉗取一塊聲帶腫瘤，做病理切片檢查。

一周后，忐忑不安的謝先生一家，再次來到醫院。病理報告是：“聲帶中分化鱗癌。”

患喉癌了！全家人的心一下子沉了下來。

很快，醫院安排進一步檢查，肺和喉CT掃描、頸部淋巴結超聲、抽血等。不久，謝先生住進了北京協和醫院耳鼻喉科，接受下一步治療。

選擇什么治療方法呢

患病后，緊張的一家人到處打聽；大學畢業的女兒還到書店翻閱喉外科學，并且上網查了很多資料，越看心里越沒底。原來喉癌的治療五花八門：氣管切開后的喉裂開聲帶切除、半喉切除、環上喉切除、全喉切除、從口腔里做激光切除等，還有放射治療和化學治療。到底選擇什么方法治療最好呢？

醫生耐心地和謝先生一家共同分析了病情：“謝先生的喉腫瘤位于兩側聲帶的前端和聲帶連接處（前聯合），喉CT掃描沒有發現腫瘤侵犯喉軟骨。目前，根據喉癌局部侵犯程度，可以從輕到重依次分為：T1期、T2期、T3期和T4期。謝先生的腫瘤屬于比較早期的喉癌（T1b），而且，頸部淋巴結和肺等處沒有發現轉移。”

醫生接著說：“在我們國內，早期喉癌的治療，可以選擇一些經頸部切開喉的部分切除手術，在根除腫瘤基礎上，保留喉說話和呼吸等功能。如果醫院設備完善，手術醫師有較豐富的內鏡顯微手術的經驗，也可以選擇經口腔切除喉癌的微創手術。這就像孫悟空經鐵扇公主的嘴鉆到她的身體里施展拳腳。這種顯微手術不但創傷小，并且避免氣管切開，術后恢復很快。療效和頸部入路的喉部分切除術手術相似。但老謝的上頜門齒參差不齊，松動，術中喉鏡可能導致病牙脫落。其次，也可以選擇非手術治療：放療。但是治療周期長，費用高，咽喉腔會長期干燥不適。”

聽了醫生詳盡的介紹，全家人了解了喉癌各種治療的優缺點。回家商量后，最終決定選擇經口腔喉癌微創切除術，簽了手術同意書。

巧從口內根除喉癌

住院后第三天手術。

靜脈輸液、麻醉誘導，老謝不知不覺“睡著了”。然后是經口腔插細麻醉管，全身麻醉。手術按部就班、有條不紊地進行。

第一步，固定和保護松動的牙齒。

經口腔切除喉癌，需要放置一個較粗的金屬喉鏡。為了充分暴露喉腔，患者的頭部要盡量后仰，使嘴巴和喉腔氣道保持成一條直線，這樣金屬喉鏡才能順利插入到喉部（圖1）。即使這樣，因每個病人胖瘦、牙齒長短或松動、下頜骨小或后縮等因素，還會給喉鏡插入造成麻煩。手術中，喉鏡可能會對上頜的門齒和舌頭造成巨大擠壓，甚至造成牙齒脫落和舌萎縮。老謝的上頜門齒參差不齊，松動，只能用絲線將松動的門齒與鄰近的健康牙齒結扎到一起，并放置牙墊，防止病牙脫落，形成呼吸道異物。

第二步，小號喉鏡聯合喉內窺鏡，充分暴露喉腔腫瘤。

為適應老謝的牙齒，選擇了較細的小號喉鏡。即使這樣，操作中，因為忌憚牙齒脫落，仍無法用力上挑喉鏡，位于聲帶前部的腫瘤和喉鏡不在一條直線上，不能充分暴露腫瘤邊界，顯微鏡和CO2激光由于光線直線原理，難以成角度地操作。只有選擇30度喉內窺鏡和電視監視器，才能完全暴露腫瘤（圖2）。為了配合內窺鏡成角度操作，選擇了可以彎曲的低溫等離子喉刀頭手術。

第三步，完整切除喉癌。

內窺鏡電視下，按照圖3綠色虛線標出的切除范圍，用低溫等離子刀沿著腫瘤“安全緣”依次切斷：聲帶后部、室帶中部、會厭根部少許和聲門下，沿著甲狀軟骨膜下完整切除了腫瘤。前聯合和附近的軟骨內板再消融切除部分組織，減少腫瘤復發。

第四步，手術收尾階段。

喉切除的手術部位，各個邊緣切除少許組織分別送病理，保證腫瘤切除徹底。 松開喉鏡，解除喉腔壓迫，仔細觀察幾分鐘，喉內是否出血。因為經口微創手術通常不做氣管切開術，術后喉內出血較多時，可能會引起窒息。

手術順利完成。牙齒無一脫落。麻醉恢復，患者安全返回病房。

次日上午能經口吃飯，順利出院。醫生告之要一周后到門診復查，了解病理結果。

一周后，病理報告顯示，腫瘤切除徹底，無需其他治療了。沒有頸部切開和氣管切開，僅從口里就根除了腫瘤，還沒損傷牙齒，僅僅4天就出院了。老謝一家非常滿意。

醫生在門診反復叮囑：三年內，每隔4～6個月，必須復查，做喉鏡等項檢查。并且，要終身禁煙，忌飲烈性酒，防止胃酸反流等。要減少誘發喉癌的因素

一年半后，做了幾次喉鏡檢查，沒有發現腫瘤復發跡象。手術成功了。

哪些因素容易讓人患喉癌

和其他惡性腫瘤一樣，喉癌發病的真正原因還沒有搞清楚。專家們已經了解到一些內在和外部的危險因素與喉癌發生有關。

喉癌最主要的危險因素是吸煙，90%以上的喉癌患者都有長期吸煙的習慣。長期喝烈性酒則協同增強吸煙的致癌作用。所以，喉癌患者治療后，醫生會反復叮囑病人禁煙和忌白酒。

此外，喉癌更多見于男性，男女發病的一般比例為10∶1。但是，我國東北地區女性喉癌患病高于其他地區，有人推測可能與北方封閉廚房環境下，接觸做飯油煙較多有關，或者東北女性吸煙者較多。其次，乳頭狀瘤病毒感染，癌癥家族史，胃食管反流，長期接觸塑料、燃油、放射線，涂料等，也都不同程度與喉癌發生有一定的關系。

咽喉不適、聲嘶，32周是個檻

根據喉癌生長的部位，分為：聲門區喉癌、聲門上區喉癌和聲門下區喉癌。前兩類最多見，各自的臨床表現和腫瘤特性差別很大。

聲門區喉癌生長在聲帶，早期就出現聲音嘶啞，容易早發現。而且，聲帶癌很少出現頸淋巴結轉移，所以治療效果最好。

聲門上區喉癌發生隱匿，早期聲帶正常，不影響發音，開始癥狀往往不明顯，可有輕微咽痛、咽異物感等輕微不適。患者往往在腫瘤較大時，出現呼吸困難、吞咽疼痛和聲帶麻痹后才就診。此外，聲門上區的淋巴管豐富，容易出現頸部淋巴結轉移。

總之，有咽喉部不適，聲音嘶啞表現，若持續32周不好轉，最好到醫院做喉鏡仔細檢查。尤其是中年以上男性、長期吸煙者，喉癌發現得越早，治療效果越好，喉功能保留得也越多。

李五一，中國醫學科學院、中國協和醫科大學、北京協和醫院耳鼻咽喉科主任醫師，教授，碩士研究生導師。從事睡眠呼吸外科診斷和治療、經口上氣道腫瘤微創手術、頭頸外科、嗓音外科、吞咽障礙、咽喉氣管食管疾病等臨床研究多年，在該領域積累了豐富臨床經驗。開創了許多微創手術，避免了傳統開放手術的創傷，并取得很好療效。