住院醫師規范化培訓帶教理念與實踐的探討

鄢瓊 蔡磊 王洪生

[摘要] 目的 提高住院醫師規范化臨床培訓的教學效果。 方法 選取60名在影像科學習的住院醫師，采取綜合教學法，強調重基礎、多綜合、大影像、小書本的帶教理念，采用基礎知識與臨床實踐相結合、與學科發展方向相結合、精選課程的帶教方法，其考核結果與60名用簡單帶教方法帶教的對照組住院醫師比較。 結果 綜合教學法組考核成績為81.55±0.88，對照組成績為77.64±1.24，綜合教學組的成績明顯高于對照組（t=19.19，P ＜ 0.01）。 結論 綜合教學法易于被學生所接受，提高了教學質量，使學生對將來走向工作崗位充滿信心。

[關鍵詞] 醫學影像學；教學模式；住院醫師；規范化培訓

[中圖分類號] R197.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）08-0117-02

住院醫師規范化臨床培訓是完成從學生到醫生轉變的重要階段，臨床專業學生在影像科的時間短、內容多，在帶教中存在著教學重點不明確、方法簡單和放任自流等問題。我們采用在教學中重基礎、多綜合、大影像、小書本的帶教理念，采用基礎知識與臨床實踐相結合、與學科發展方向相結合、精選課程的綜合教學帶教方法，有助于學生工作能力的培養。

1對象與方法

1.1研究對象

來我院住院醫師規范化臨床培訓的受訓醫生，共120人。

1.2研究方法

收集2005年以前簡單教學方法帶教的60名受訓醫生影像科出科考試成績，作為對照組。2007～2011年采用綜合教學方法帶教的60名受訓醫生作為綜合教學組，將其出科考試成績與對照組比較。

1.3 帶教方法

1.3.1 綜合教學組帶教方法①設立專用教學PACS系統，專用教室。現代醫學影像學發展迅速，已經從單純的X線診斷發展為包括X線診斷、CT、核醫學、MRI、超聲診斷和介入放射學的綜合學科。醫學影像學有別于其他學科的最大特點是始終面對大量的影像資料，PACS系統能夠同時顯示多種影像設備的結果，做到互相印證，有助于疾病的“大影像”概念掌握，有助于對各類疾病的影像、病理、臨床綜合的學習。隨著設備的進步，臨床醫生能夠與影像科醫生同時看到檢查的圖像，影像學已經不是放射科醫生的獨門絕技了，每個臨床醫師在工作中必須具備一定的讀片能力，過去那種只讀報告的方式已經不適合工作需要了。②影像征象教學片200份，每個征象用記號筆標出。受訓醫生自行讀片，教師進行答疑，加深學生印象。影像征象是患者的病理改變在影像上的反映，掌握影像征象（簡稱認征）是學習影像診斷的基礎，也是分析影像征象形成機制與臨床應用的基礎。③典型案例和警示性病例200份，先由學生自由討論，最后帶教老師總結，使學生學會思維、診斷的方法，觸類旁通，建立整體概念。事故的原因是什么？學生討論中給出鑒定組專家意見，最后給出問題分析。打下堅實的基本功，從中汲取經驗和智慧，將來用于新技術中。④專題講座課件150學時，專題講座錄像150學時，根據學生情況選用。錄像以自學為主，教師課后答疑。可以1人，也可以多人，時間靈活。⑤Mini-CEX，每一項皆采取9級評量計分。1～3級為未符合要求，4～6級為達到要求，7～9級為優秀，4級以下雖未符合要求，只要經再矯正將可達標。臨床教師立即給予建設性回饋。指出優秀之處和需改進之處，并提供后續自我學習的方向，并將簡要的記錄寫于教師評語欄位上。⑥問卷調查，考核結束后分別向實驗組和對照組學生發放一份調查問卷，問卷統一發放，當場收回，回收率100%。問卷內容每一項都分為3個等級讓學生選擇：明顯提高計2分，提高計1分，無變化計0分，分析兩組問卷評分情況。⑦制定培訓手冊和專用教材，手冊時間和教材分節以日為單位，包含培訓內容、培訓目標、培訓方式、作業題、作業題成績、教師和學生簽名等。帶教老師將手冊和教材發給受訓醫生，詳細說明使用方法，到期收回手冊，給作業題判分。

1.3.2對照組帶教方法受訓醫生跟隨帶教老師工作，按時上下班。遇到什么病例就看什么，受訓醫生如不提問，老師也不主動講解，每個帶教老師的講解重點和觀點也不同。帶教老師也不固定。

1.4統計學處理

計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用配對t檢驗；問卷調查評分情況進行獨立樣本的Mann-Whitney檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2結果

綜合教學組成績為81.55±0.88，對照組成績為77.64±1.24，綜合教學組的成績明顯高于對照組（t=19.19，P ＜ 0.01）。

通過Mini-CEX結構式表格項目進行評分，綜合教學組的成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。對在我科系統輪轉的住院醫師采用Mini-CEX考評普遍認為優于傳統的臨床技能考試，有利于反映受試者的綜合能力，特別是實時反饋，這一環節對于認識自身問題，提高臨床能力有較大的幫助，能夠做到以考促學；同時，考官也認為Mini-CEX實施簡便，無需特殊場地、時間，可與臨床工作同時進行，在給予受試者評分和回饋時，也能對照評分項目進行自我評價，間接促成了教學相長。而且住院醫師經不同的主治醫師測評，其信度、效度皆較優良，值得在住院醫師規范化培訓中推廣。

問卷調查結果等級評分統計結果表明，在學習興趣、讀片能力、分析和總結問題能力、信息處理能力、自主學習能力以及綜合應用能力等方面，綜合教學組與對照組學生的自我評分差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

培訓手冊作業題評分，綜合教學組與對照組學生差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

3討論

3.1新教學模式的探索

醫學影像學是以影像診斷為主的臨床前期課，充分反映現代醫學與信息學等多學科結合的最新成就，知識面廣，信息量大，并與時俱進，因此從教學思想、方式、內容等方面的教學改革勢在必行[1]。

迷你臨床演練評估（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是1995年由美國內科醫學會（American Board of Internal Medicine，ABIM）Norcini等在傳統的CEX基礎上發明用來評估住院醫師臨床技能的一套兼具教學與評量的工具[2]。迷你型的多次重點式評估，在門診、急診或住院工作中，由一位主治醫師直接觀察住院醫師對患者例行的醫療行為，并于結束觀察后詢問學員有關患者的診斷與治療計劃，再通過結構式表格項目進行評分，并及時給予反饋。其特點是與臨床例行工作同步進行，僅需費時20～30 min，不增加額外負擔，可行性高。包括觀察和評價住院醫師的知識、技能、態度和主治醫師的適時反饋。能增強評估的科學性，并能促進學習和培訓。目前國內對于Mini-CEX的相關研究和實踐還十分有限，我們將其引入影像學教學。

3.2帶教理念

受訓醫生在影像科學習期間，我們貫徹重基礎、多綜合、大影像、小書本的帶教理念。

重基礎有兩方面的含義，一是把教學重點放在基礎知識、基本技能和基本原理上。二是影像科設備每兩年就有新的突破，學生感到永遠跟不上，臨床培訓在影像科的時間短、學習內容多，在教學中采用抓重點的辦法，把帶教重點放在基礎教育上就會舉一反三，掌握新技術也不感到困難了。

多綜合就是利用實際病例，先從臨床癥狀入手，結合臨床、病理、生理、解剖、設備特性和檢查技術特點，讓學生放開思路分析，帶教老師最后總結。臨床培訓的主要任務是幫助學生將理論知識應用于臨床實踐，全面提升對自身所學知識的綜合運用能力[3]，為以后的工作打下基礎。偏科違背了培訓的本質目的，一些學生認為臨床培訓以實踐為主不用學習理論。我們教育學生養成看到一病復習一病的良好習慣，加深對疾病的總體掌握。臨床培訓是從理論到實踐，也要從實踐到理論，從而達到培訓的目的。

與以問題為中心教學法（PBL）相比，案例教學法（CM）更易于被學生接受，有較好的教學質量監控性，適合我國目前的醫學教育資源狀況，適用性好。教學材料的真實性能讓學生抓住問題的核心和關鍵，以準醫生的角色模擬診斷治療，提高責任心，加強理論與實際結合的學習，提高學習效果[4]。

小書本——折扇式教學。受訓醫生在影像科見習時間短，需要學習的內容廣泛，無從下手，學生普遍反映有身入寶山空手而歸的感覺。小書本把教科書內容歸納為形象生動、易記易懂的幾句話，解決了學習內容多、記憶難度大的問題。

3.3教師觀念的轉變

教學工作中教師是主導，有些教師注重于臨床工作，對帶教責任心不強，把帶教看成一項簡單的任務，對教學方法研究較少，缺乏計劃性。造成受訓醫生認為到影像科輪科是“度假”的懶散錯誤思想，培訓效果欠佳，有悖住院醫師規范化培訓的初衷。對于未來的臨床醫生來說，照本宣科的教學模式滿足不了日新月異的發展需要，也關系到學生們日后能否選用最有效的疾病檢查方法。我們用派出進修、參加學習班、科室講課等方法提高教師素質。引進激勵機制把帶教工作與績效考核掛鉤。

3.4考勤、考務等工作

由護士長負責，加強題庫建設，教考分離，管理嚴格，也可以避免帶教老師的人情分。題型及分數構成比，基礎知識記憶題10%，基本理論解釋題10%，認征題10%，疾病問題解決題20%，臨床病例分析題35%，影像設備特點題10%，影像醫學新進展題5%，合計100分。教學評價是教學管理的重要手段，是教學質量監控的關鍵。構建起以教師課堂教學質量和學生學習質量為核心的評價系統。使評價結果趨于量化而更直接真實的反映出住院醫師培訓取得的成績。

住院醫師培訓是臨床醫師必經的基礎訓練階段，也是醫學院校學生畢業后繼續醫學教育的重要組成部分，是培養臨床醫療技術骨干的主要途徑，對提高住院醫師素質、醫療質量和醫學水平具有重要意義[5]。

總之，樹立正確的理念，選擇適合的教學方法，使用先進的教學設備，提高教師的責任心，充分利用時間，與課堂教學相結合，與未來工作相結合，讓受訓醫生獲得具有傳承性與科學性的知識和方法，建構醫學工作的專業能力和積極探索的創新精神。

[參考文獻]

[1]關麗明，李雪丹，張立娜，等. PBL教學模式在醫學影像學實習教學中的應用[J]. 山西醫科大學學報，2011，13（2）：881-882.

[2]陳偉德. 迷你臨床演練評量（mini-CEX）[J]. 醫療品質雜志，2007，1（4）：77-81.

[3]王學政，宋曉瑞，秦斌，等. 醫學影像學專業實習與就業相結合管理模式的探討[J].中國高等醫學教育，2009，22（2）：57-59.

[4]王宏志，姚永祥. 醫學生見習期教育目標的把握[J]. 浙江醫學教育，2003，2（2）：39-40.

[5]尹鳳英，何芳芳. 淺談住院醫師培訓與管理[J]. 中國醫學創新，2009，6（20）：175-176.

（收稿日期：2011-10-26）