急性心肌梗死并毛細(xì)血管滲漏綜合征1例

周誼

[摘要] 探討急性下壁心肌梗死后并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的臨床特點(diǎn)，由于毛細(xì)血管滲漏綜合征臨床隱蔽性大，容易漏診，滲漏一旦診斷明確，應(yīng)用藥物針對(duì)性強(qiáng)，病情逐漸穩(wěn)定并康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 急性；下壁心肌梗死；合并癥；毛細(xì)血管滲漏綜合征

[中圖分類號(hào)] R542.2+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）08-0114-02

通常右冠狀動(dòng)脈病變部位多累及右室及正后壁、下壁及室間隔后部，容易導(dǎo)致相應(yīng)部位心肌梗死。臨床癥狀多合并心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、急性低血容量性休克、暈厥及猝死表現(xiàn)，被大多數(shù)臨床醫(yī)師共識(shí)是：該病臨床起病較隱蔽、來勢(shì)兇猛，預(yù)后差為共性，治療上通常采用溶栓、PCI或PTCA、抗休克等積極治療手段，使得大多數(shù)患者轉(zhuǎn)危為安。然而由急性下壁心肌梗死后合并全身毛細(xì)血管滲漏綜合征尚未報(bào)道，本文現(xiàn)將該綜合征1例的治療經(jīng)過報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，74歲，以心前區(qū)疼痛3 d于2011年8月19日入院。入院前3 d出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，同時(shí)伴餐后上腹部飽脹不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖示：竇性心律，心電軸左偏，肢導(dǎo)低電壓，下壁心肌梗死；腹部超聲示：慢性膽囊炎。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療條件有限，轉(zhuǎn)入我院。

入院時(shí)情況：T36.2°C，P65次/min，Bp105/55 mmHg，BNP五聯(lián)示：CK-MB 2.4 ng/mL；MYO147 ng/mL；TINI 5.21 ng/mL；BNP 337 ng/ mL；乳酸脫氫酶646 IU/L，乳酸脫氫酶同工酶375 U/L，肌酸激酶350 U/L，肌酸激酶同工酶49 U/L；肝功能提示：總膽紅素28 μmmol/L，間接膽紅素23.25 μmmol/L，總蛋白58.0 g/L，血漿白蛋白32.6 g/L；電解質(zhì)正常；入科復(fù)查心電圖示：肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、AVF病理性Q波，床旁心臟超聲示：EF40%，F(xiàn)S15%，左室下壁、前壁搏幅減低。查體：體溫36.2°C，P 65次/min，呼吸18次/min，血壓105/60mmHg，患者精神尚可，意識(shí)清楚，雙側(cè)肺部呼吸音粗糙，未聞及啰音，心音低鈍，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙下肢未見水腫。

治療經(jīng)過：因胸痛消失，失去急診PCI的最佳時(shí)機(jī)，擇期行冠狀動(dòng)脈造影檢查。治療措施：心電遙測(cè)監(jiān)控，吸氧，給予雙聯(lián)抗血小板聚集（拜阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，1次/ d，低分子量肝素鈣4100 U抗凝，1次/12 h、調(diào)脂（阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d）、營養(yǎng)心肌（果糖二磷酸鈉）等綜合治療，入院后12 h患者心悸、胸悶、氣短以及上腹部飽脹不適加重，平臥困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐位有所改善，心電監(jiān)測(cè)顯示，心率110次/min，血壓為75/43 mm Hg。查體：頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗糙，下肺部聞及少許濕啰音，其余體征與入院無明顯差異，根據(jù)病情變化行中心靜脈壓測(cè)定（12 cm H2O），多考慮低血容量性休克，立即進(jìn)行補(bǔ)液（包括低分子右旋糖酐500 mL，1次/d，鎂、鉀極化液500 mL，1次/d）抗休克等治療3 d，血壓始終維持在（65～80）/（35～43） mm Hg間，于22日14時(shí)持續(xù)端坐呼吸，氣短，上腹部持續(xù)脹痛，納差，尿量（500～700） mL/d，雙側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)水腫。復(fù)查乳酸脫氫酶397 IU/L，乳酸脫氫酶同工酶224 U/L，肌酸激酶122 U/L，肌酸激酶同工酶31 U/L；肝功能示：總膽紅素正常，總蛋白55.1 g/L，血漿白蛋白30.0 g/L；K+3.4 mmol/L；其余未見異常，胸部CT示：雙肺間質(zhì)纖維化并雙下肺感染，雙側(cè)胸腔積液，腹水，復(fù)查心電圖示：竇性心律，心電軸左偏，下壁心肌梗死，肢導(dǎo)低電壓，繼續(xù)補(bǔ)液，血壓始終不升，呼吸困難仍然未見改善，表現(xiàn)為右心衰竭，于24日給予鹽酸多巴胺（2～3） μg/（kg·min），硝普納0.4 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，西地蘭0.2 mg靜脈推注，托拉塞米20 mg靜推，血壓始終未見升至正常范圍內(nèi)，同時(shí)氣短、胸悶癥狀加重，雙側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)以下水腫，整日端坐呼吸，行雙側(cè)胸水定位并給予胸腔穿刺抽出淡黃色胸水800 mL，胸水實(shí)驗(yàn)室檢查示：黏蛋白試驗(yàn)陰性，白蛋白22.5 g/L，乳酸脫氫酶147 U/L，腫瘤標(biāo)志物正常。次日再次抽水約600 mL，患者腹脹加重，加用胃腸道保護(hù)劑以及維護(hù)水電解質(zhì)平衡，考慮是否存在肝膽病變，行腹部MRI檢查示：雙側(cè)胸腔積液，少量腹水，雙側(cè)胸腹部肌間隙積液，膽囊、胰腺未見明顯異常，雙側(cè)腎囊腫，先后胸腔穿刺5次，胸水總量約4000 mL，從胸水性質(zhì)多考慮漏出液，于8月29日請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診以后，分析患者入院以后病情急劇變化，且處于頑固低血壓，多發(fā)性漿膜腔積液，水腫，考慮心肌梗死后合并急性毛細(xì)血管滲漏綜合征，當(dāng)日停用利尿劑，應(yīng)用羥乙基淀粉注射液500 mL，1次/d，烏司他汀10萬IU，1次/d，人血白蛋白10 g，1次/d，口服強(qiáng)的松30 mg，連續(xù)4 d，患者氣短、胸悶消失，復(fù)查胸部超聲提示：胸水陰性，建議患者擇期行冠狀動(dòng)脈造影檢查，于2011年9月3日出院，于2011年10月10日行心導(dǎo)管檢查，證實(shí)右冠狀動(dòng)脈90%狹窄，并植入2枚藥物涂層支架。

2 討論

毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）是由不同原因所致的毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加而引起的毛細(xì)血管水腫，大量血漿蛋白滲漏到組織間隙，從而出現(xiàn)低蛋白血癥、低血容量休克、急性腎缺血等臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1]。臨床最常見的病因?yàn)榧毙砸认傺住⑷焉铩⑼鈧鸞2-5]，在內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的作用下出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛損傷；嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷出現(xiàn)之后可誘發(fā)全身炎癥介質(zhì)的大量釋放，從而產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征[6]，其他的如體外循環(huán)等因?yàn)榧せ钅⒗w溶、補(bǔ)體系統(tǒng)以及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)引起多形核白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放炎性介質(zhì)亦可引起CLS。現(xiàn)有資料報(bào)道多以妊娠、中毒、小兒先天性心臟病、燒傷、麻醉復(fù)蘇報(bào)道多見，由急性下壁心肌梗死并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征極為罕見，從本例病案分析，患者于入院前12 h生命體征正常，但入院12 h后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短以及上腹部飽脹不適，平臥困難，第4天持續(xù)端坐呼吸，治療上應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗炎以及抗休克等治療效果差，并通過CT、MRI以及多次胸腔穿刺等，效果始終不佳，之后對(duì)胸腔積液分析，并結(jié)合患者入院以后血壓不升、血漿白蛋白急劇下降、多發(fā)性漿膜腔積液，在呼吸內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診意見指導(dǎo)下給予羥乙基淀粉注射液（山東長富，批號(hào)11073082）500 mL，1次/d，烏司他汀（廣東天普藥業(yè)，H19990134）10萬IU，1次/d，人血白蛋白10 g，1次/d，口服強(qiáng)的松30 mg，連續(xù)4 d，患者氣短、胸悶消失，胸部超聲復(fù)查胸水陰性，相隔1個(gè)月以后，PCI術(shù)后證實(shí)右冠狀動(dòng)脈病變，支持臨床診斷，分析該患者在治療過程中對(duì)診斷毛細(xì)血管滲漏綜合征思路，早期按下壁心肌梗死并低血容量性休克擴(kuò)容治療，血壓不升，尿量未見增加，對(duì)于胸腔積液雖然采取積極措施，但由于未深刻認(rèn)識(shí)到為CLS病變所致，因此，治療上雖然按照低血容量休克并心力衰竭基本無效，且病情惡化，最后深刻認(rèn)識(shí)到該患者合并CLS，給予補(bǔ)充血漿膠體以后，在極短時(shí)間內(nèi)，病情轉(zhuǎn)危為安，為以后的工作提供較好的臨床借鑒。

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（收稿日期：2011-12-31）