新型農村合作醫療中可能出現的審計問題及措施

李婧

摘 要：隨著新型農村合作醫療制度的發展，如何合理使用資金、使農民受益已經成為人們關注的核心問題。文章就新型農村合作醫療實施過程中可能出現的審計問題及相關審計措施和構想進行簡要探討。

關鍵詞：新農合 審計 問題 措施

中圖分類號：F239.4

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）09-153-02

新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。按照“十一五”規劃的要求，到目前新型農村合作醫療的覆蓋面達到農村的90%以上。從2002年試行到全面推廣，新農合制度在實踐中不斷完善，各級財政對新農合的補助也在逐漸提高。

作為解決農民就醫問題的一項重大舉措，新農合以保障農民健康為根本宗旨，通過合作醫療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫療基金，為農民提供基本的醫療預防保健服務，滿足農民的基本醫療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進農民健康的目的。但是由于新農合是一種新生事物，農村人口數量眾多，在新農合政策的實施過程中，可能會出現許多的問題。怎樣使新農合專項資金合理使用是審計工作中的難點。

一、新農合可能出現的問題及審計注意事項

1.缺少成熟的軟件和程序，沒有針對新農合工作的系統，并且各相關部門之間存在聯系漏洞。首先，雖然目前絕大多數新農合中心的工作是通過計算機完成的，但是由于缺乏比較成熟的針對新農合的系統軟件，日常的數據和資料僅僅是通過簡單的工具來記錄，不能充分滿足工作的需要。除此之外，操作軟件的分權也不十分明確，往往出現越權的現象，這樣就給蓄意篡改信息的行為帶來可乘之機。所以在審計過程中，要尤其關注基礎數據，對參合人員的信息和資格進行抽樣調查和分析，審核是否存在重要信息不全，甚至虛假冒名頂替的現象。如果發現可疑人員，應對其進行進一步調查，深入了解，運用逆查的方法確定其原始資料，從而查證是否有違規情況。其次，由于新農合處于發展階段，各職能部門和相關單位尚未形成全面系統的聯系，沒有聯網予以信息共享的支持，特別是與就診醫院的聯系尤其重要。所以在費用審核過程中，新農合的審批人員必須對各種票據的可靠性予以確定，這就造成勞動量加大的問題。同時，醫院的費用清單和票據的確認加入了人為主觀因素的影響，給合伙套取騙取專項基金帶來可能。這就要求審計人員在審計過程中，要抽查部分申報票據和清單，以確定其真實性。

2.專項資金使用的效率問題。新農合的資金實行收支兩條線。農民先繳納一定的費用，再由縣、地、省、中央四級政府配備相應的資金。資金來源全部繳入財政專戶，專款專用。在補償過程中，由于現金領取會出現冒領、非法侵吞等現象，導致農民不能真正受益，所以絕大部分地區已經采用銀行卡的方式，將資金直接打入參合人員的賬戶。但是，有時會出現參合人員信息和銀行賬戶信息不對稱的情況，如參保人的親屬或朋友代辦銀行卡，就給后續資金的補償造成一定的問題。所以，第一，審計人員應該審查款項是否及時足額的打入財政專戶。第二，要在管理制度上提出建議，可以將該項資金與農民現有的“惠農卡”聯用，這樣既避免了后續糾紛，又節省了工作負擔。

根據新農合的一般規定，專項基金要按既定的比例提取并且劃分為門診統籌資金、住院統籌資金和風險資金三部分，因此相關門診的票據和住院的票據要分別補償，不能越界，即不能用住院統籌資金來補償門診的票據，用門診統籌資金來補償住院的票據。這就要求在審計時，要對新農合資金的劃分及其使用情況進行審核，鼓勵合理的統籌專項基金，提高使用效率，使農民能真正有所保障。

3.違規發放、非法套取新農合資金的現象，這種行為既損害了農民的利益，又影響了新農合的健康發展。一般可能存在下列的套取專項資金的行為。（1）虛假參合或個人多次參合等違規情況。（2）未按照相關規定報銷醫藥費。審計人員應該根據地方制定的醫藥報銷標準，抽樣調查，查詢參保人的補償是否按照標準實行，明確是否有超過比例限額和超出藥品范圍的違規情況。（3）內控制度不健全，用非法報銷單據和醫院清單騙取資金。審計人員要充分了解新農合的報銷機制和流程，對可疑單據實行重點審計，核實報銷依據的真實性。（4）虛假冒領專項資金的行為。審計人員應對新農合報銷數據和醫療機構就醫數據進行關聯分析，以身份證或者醫療保險證號為關鍵字審查是否存在無入院信息但有新農合報銷的情況{1}。

二、關于審計新農合的構想

加快建立新農合審計信息情報系統。審計信息情報系統是指對情報信息進行收集、整理、加工、分析、共享的系統工具{2}。

首先建立這一系統具有必要性。第一，對新農合的審計本質上要收集農民的參合、報銷等各種信息，再進行加工和整理。新農合審計信息情報系統充分地滿足了對信息的需求，節約了審計成本。第二，新農合審計情報系統的應用，將解決各相關部門之間聯系疏漏問題，有利于建立審計信息互聯網，從而提高了信息的共享水平。第三，新農合實施方案的復雜性和繁瑣性決定了審計人員有必要依賴這一系統，這樣既方便了快速查詢，又提高了準確度。

其次建立審計信息情報系統具有充分性。第一，計算機和互聯網技術的普遍為新農合審計信息情報系統打下了基礎，這些優勢條件有利于信息的處理、共享和安全。第二，新農合工作人員和審計人員在日常工作中記錄和收集的各種資料，為審計信息情報系統提供了大量可靠的信息。第三，可以在已有的新農合工作軟件和程序的基礎上，參考計算機輔助審計系統，經過進一步開發、拓展，形成新農合審計信息情報系統。

2.實施操作日志審計法，即運用一些軟件或程序，如Oracle LogMiner（日志分析器），對新農合的數據進行恢復，可以記錄針對數據庫結構的每一個變化，從而對進入新農合系統中的所有操作進行實時跟蹤記錄，確保所有經授權或未經授權的接觸和修改活動都留有痕跡，為審計留下線索。目前，存在很多修改、添加虛假參合人員的情況，利用這一方法，可以發現這一情況，從而有效防止因人為改動而帶來的損失，從而確保新農合工作的有效性、安全性、準確性、完整性。

3.加強內部控制，提高人員素質。首先，充分利用分權機制，工作人員各司其職，不相容職務不能由一人擔當。例如，農民參合信息的記錄權和醫療費用報銷票據的審核權要分離；內部監督權和信息記錄權、票據審核權要分離。其次，要嚴把授權關，在授權范圍內要盡力做好工作，不能越權。只有這樣，整個新農合才能形成相互監督、相互制約的機制，極大的減少了舞弊發生的可能性。最后，加強和提高新農合工作人員的業務素質和職業道德水平，他們是新農合政策能否有效實施的直接參與者，起著舉足輕重的作用。這就要求對新農合人員的業務培訓和道德教育雙管齊下，嚴格把好政策執行的第一關。

注釋：

{1}郝守林.新型農村合作醫療審計之我見[J].審計月刊，2011，（01）：35.

{2}李春林，周根鴻，張文體.重視日志審計確保數據安全[J].醫學信息，2007，（10）：1761-1763.

（作者單位：山西財經大學 山西太原 030006）（責編：李雪）