參麥注射液及烏司他丁對重癥膿毒癥患者微循環的影響

趙夢雅 李 昂 張淑文 段美麗

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院重癥醫學科，北京 100050)

重癥膿毒癥的高發生率及其導致的高病死率引起了醫學界的廣泛關注，近年來關于膿毒癥的研究日趨增多，微循環障礙被認為是重癥膿毒癥器官功能衰竭的原因之一［1］。本研究針對重癥膿毒癥患者微循環障礙進行觀察，并給予藥物干預，擬為臨床治療提供依據，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1)入組標準:選取2011年3月至2011年9月入住首都醫科大學附屬北京友誼醫院重癥監護病房(intensive care unit，ICU)接受治療的重癥膿毒癥患者45例，患者均符合SSC2008的診斷標準［1］。患者年齡46～91歲，平均年齡(74.37±9.80)歲，其中男性27例，女性18例。

2)排除標準:患者年齡小于18歲;口腔內嚴重出血的患者;因為口腔手術或外界因素導致舌下血管不能觀察者;放棄治療者。

1.2 試驗分組

分為常規治療組、參麥注射液組和烏司他丁組。將符合SSC2008重癥膿毒癥條件的患者按數字表法隨機分入3組，常規治療組按SSC2008指南［1］給予液體復蘇，另2組在此基礎上，分別加用參麥注射液(40 mL，qd×3 d)、烏司他丁(10萬 IU，8 h×3 d)治療。

1.3 觀察指標及測定方法

1)舌下微循環指標:總血管密度(total vascular density，TVD)、灌注血管密度(perfused vessel density，PVD)、灌注血管比例(proportion of perfused vessels，PPV)、微血管流動指數(microvascular flow index，MFI)，采用 AVA3.0(Automated Vascular Analysis 3.0)分析軟件(Microvision公司，荷蘭)，進行舌下微循環圖像的半定量分析。

2)預后指標:APACHEⅡ評分，住ICU天數，28 d病死率。

1.4 統計學方法

所有數據均應用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料結果用均數±標準差()表示。采用單因素重復測量數據方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者微循環的變化

參麥注射液組患者舌下微循環在給藥3 h后出現明顯變化，PVD、MFI均明顯上升，給藥24 h時PPV明顯增加(P＜0.05);烏司他丁組患者舌下微循環在給藥3 h后MFI較0 h明顯上升，6 h后PPV明顯增加，12 h后PVD升高幅度較前增大(見表1～4，圖1～4)。

表1 各組患者不同時間點TVD變化Tab.1 Changes of total vascular density(TVD)in patients at different time points (，mm/mm2)

表1 各組患者不同時間點TVD變化Tab.1 Changes of total vascular density(TVD)in patients at different time points (，mm/mm2)

UTI:Ulinastatin injection.

Group________________________________________________TVD 0 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h Conventional therapy 6.72 ±4.37 5.97 ±4.67 6.30 ±1.94 5.76 ±2.25 5.46 ±2.87 5.22 ±1.77 4.73 ±1.85 Shen-Mai 8.09 ±4.17 3.83 ±3.04 4.03 ±2.92 2.79 ±2.18 3.9 ±3.47 4.14 ±3.49 3.31 ±3.33 UTI 8.16 ±6.08 4.68 ±2.70 6.11 ±2.30 5.02 ±2.34____3.52 ±2.27 4.53 ±1.55 4.43 ±1.82__

表2 各組患者不同時間點PVD變化Tab.2 Changes of perfusion vascular density(PVD)in patients at different time points

表3 各組患者不同時間點PPV變化Tab.3 Changes of proportion of perfusion vessels(PPV)in patients at different time points (，%)___

表3 各組患者不同時間點PPV變化Tab.3 Changes of proportion of perfusion vessels(PPV)in patients at different time points (，%)___

*P ＜0.05 vs 0h;UTI:Ulinastatin injection.

Group_______________________________________________PPV 0 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h Conventional therapy 34.55 ±30.82 40.11 ±31.05 57.93 ±27.55*69.47 ±19.24*55.84 ±26.77*50.64 ±22.00 52.35 ±29.73 Shen-Mai 35.89 ±34.77 39.29 ±34.75 39.27 ±34.78 35.97 ±26.33 50.77 ±39.73* 38.79 ±30.45 42.31 ±37.16*UTI 34.77 ±32.42 47.56 ±23.95_ 61.30 ±18.32_*61.54 ±30.42*31.04 ±20.95 39.24 ±23.69 37.81 ±26.04

表4 各組患者不同時間點MFI變化Tab.4 Changes of microvascular flow index(MFI)in patients at different time points ()___

表4 各組患者不同時間點MFI變化Tab.4 Changes of microvascular flow index(MFI)in patients at different time points ()___

*P ＜0.05 vs 0 h;UTI:Ulinastatin injection.

Group_________________________________________________MFI 0 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h Conventional therapy 1.55 ±1.14 2.27 ±1.38 2.66 ±1.27 3.17 ±0.49* 3.25 ±0.74* 2.71 ±0.82* 2.56 ±0.97*Shen-Mai 1.45 ±1.18 3.26 ±2.70* 2.48 ±1.57* 2.25 ±1.31* 2.45 ±1.50* 1.95 ±1.15 2.15 ±1.42*UTI 1.55 ±1.44_______2.55 ±0.78* 2.35 ±0.74* 2.70 ±0.60* 2.50 ±0.87* 2.50 ±1.16* 2.15______±1.19*___

圖1 各組患者不同時間點TVD變化Fig.1 Changes of total vascular density(TVD)in patients at different time points

圖2 各組患者不同時間點PVD變化Fig.2 Changes of perfusion vascular density(PVD)in patients at different time points

圖3 各組患者不同時間點PPV變化Fig.3 Changes of proportion of perfusion vessels(PPV)in patients at different time points

2.2 2種藥物對患者預后的影響

中藥及西藥治療組患者住ICU天數及病死率均有所改善，但差異不具有統計學意義，詳見表5，圖5。

圖4 各組患者不同時間點MFI變化Fig.4 Changes of microvascular flow index(MFI)in patients at different time points

表5 重癥膿毒癥各組患者預后指標比較Tab.5 Comparison of prognosis of patients with severe sepsis ()

表5 重癥膿毒癥各組患者預后指標比較Tab.5 Comparison of prognosis of patients with severe sepsis ()

ICU:intensive care unit;UTI:Ulinastatin injection.

Group APACHEⅡscore Days in ICU/d Case of fatality rate/%Conventional therapy 22.80 ±5.26 22.40 ±4.51 40.00 Shen-Mai 27.40 ±5.94 20.80 ±11.74 33.33 UTI 18.00 ±4.74 10.40 ±9.94 26.67___

圖5 各組患者預后指標比較Fig.5 Comparison of prognosis of patients with severe sepsis

3 討論

膿毒癥是感染引起的全身炎性反應綜合征，重癥膿毒癥是繼發于感染的急性器官功能障礙，是威脅人類健康的重要疾病，與創傷、急性心肌梗死和腦卒中一樣，在重癥膿毒癥發生的最初幾個小時內得到及時和適當的治療，可明顯改善預后［1］。膿毒癥的病理生理改變以微循環障礙為主，Sakr Y等［2］的研究證實在膿毒癥患者中，微循環的改善決定患者的預后，因此治療膿毒癥的關鍵即改善微循環。近年來，國外De Backer D等［3］提出應用旁流暗視野技術觀察微循環，方法簡便、快捷、直觀，國內也相繼出現了相關報道［4-6］。本研究旨在應用旁流暗視野儀對重癥膿毒癥患者早期舌下微循環進行監測，并評估患者預后。

通過研究我們發現重癥膿毒癥患者微循環障礙主要表現在血流的異質性，即某些部位毛細血管表現為低血流灌注，而某些部位毛細血管血流灌注正常或異常增高，功能性毛細血管密度降低，毛細血管灌注減少，血氧向組織細胞的彌散距離增加以及微循環血流的非均質分布，從而導致氧攝取異常及組織細胞缺氧，表現為微循環血管密度、血流速度的改變。給予常規液體復蘇治療后，灌注血管密度、微循環流動指數均有一定程度的改善，但患者的病死率仍然較高。參麥注射液治療組患者舌下微循環功能得到一定改善，灌注血管密度、灌注血管比例及微血管流動指數均呈現出明顯變化，病死率較常規液體復蘇治療有所降低，這可能與其對革蘭陰性桿菌內毒素所致休克有拮抗作用有關，能降低休克病死率［6］。烏司他丁治療組患者舌下微循環圖像分析顯示該組患者灌注血管密度呈增加趨勢，灌注血管比例得到改善，這與其抑制中性粒細胞浸潤和彈性蛋白酶等化學物質的釋放，發揮抗炎作用的機制有關，而且有李旭忠等［7］研究提示烏司他丁還具有穩定溶酶體膜的功能，可改善血液循環狀態，保護組織細胞，降低危重患者MODS的發生率和病死率［8］。

通過本研究我們認為旁流暗視野技術可以在一定程度上評估患者預后，以其簡單、方便、快捷、無創的優勢，可以作為重癥膿毒癥患者舌下微循環監測的有效手段之一。參麥注射液及烏司他丁的治療提示2者對重癥患者微循環均具有一定的保護作用。總之，對膿毒癥的監測及治療是ICU工作的重中之重，對于膿毒癥的治療仍有很多方面值得探索。

［1］Dellinger R Y，Levy M M，Carlet J M，etal.Surviving sepsis campaign;international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 ［J］.Crit Care Med，2008，36(1):296-327.

［2］Sakr Y，Dubois M J，De Backer D，et al.Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(9):1825-1831.

［3］De Backer D，Steven H，Christiaan B，et al.How to evaluate the microcirculation:report of a round table conference［J］.Crit Care Med，2007，11(5):R101.

［4］唐雪，王瑞蘭.手持式正交偏振光譜和側流暗視野成像技術在膿毒癥微循環監測中的應用進展［J］.中國全科醫學，2011，18(6):2110-2112.

［5］Dubin A，Edul VS，Pozo M O，et al.Persistent villi hypoperfusion explains intramucosal acidosis in sheep endotoxemia［J］.Crit Care Med，2008，36(2):535-542.

［6］平平，魏艷榮.參麥注射液致過敏反應2例［J］.解放軍醫藥雜志，2011，23(3):54-59.

［7］李旭忠，崔廣清，孫衛和，等.烏司他丁對膿毒癥患者A-pacheⅡ評分的影響［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，14(13):68.

［8］吳騑，余小云，雷涌，等.烏司他丁對危重患者器官功能保護作用的研究［J］.中國中西醫結合急救雜志，2008，15(5):269-.271