艾滋病經(jīng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后發(fā)生免疫重建綜合征并發(fā)肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)研究

藍(lán) 珂，吳秋蟬，覃善芳，黃 葵，張 勇，黃 維，蒙志好

隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 (HAART)的廣泛開(kāi)展，免疫重建綜合征 (IRS)越來(lái)越受到重視。特別是HAART前合并結(jié)核病的雙重感染患者，在HAART后發(fā)生結(jié)核性IRS尤其受到臨床醫(yī)生關(guān)注，因而診治也較為及時(shí)。但在HAART前為非雙重感染患者在HAART后發(fā)生IRS并發(fā)的肺結(jié)核，臨床診斷困難。為提高認(rèn)識(shí)，本研究收集42例艾滋病患者經(jīng)HAART后發(fā)生IRS并發(fā)肺結(jié)核的臨床資料，將其特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009年1月—2011年3月廣西龍?zhí)夺t(yī)院收治的艾滋病患者在HAART后發(fā)生IRS并發(fā)肺結(jié)核42例。

1.2 研究方法 所有病例在HAART前均進(jìn)行針對(duì)結(jié)核病的相關(guān)篩查，排除現(xiàn)患肺結(jié)核或其他結(jié)核病，發(fā)現(xiàn)其他機(jī)會(huì)性感染者及時(shí)予以控制感染，做好抗病毒治療的依從性教育，確認(rèn)保證依從性良好后給予HAART。HIV抗體檢測(cè):先用酶聯(lián)免疫 (ELISA)法初篩陽(yáng)性后，再經(jīng)蛋白印跡法 (Westem Blot)行確證試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性。CD4+T細(xì)胞檢測(cè):應(yīng)用FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)。結(jié)核菌的檢測(cè):肺部病變主要經(jīng)過(guò)痰、支氣管灌洗液、抗酸桿菌染色涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)艾滋病診療指南的《HIV/AIDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］。艾滋病 IRS的診斷標(biāo)準(zhǔn):在HAART過(guò)程中出現(xiàn)的感染或者炎癥反應(yīng)，不能用獲得性感染或先前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)或未能發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)性感染來(lái)解釋，并排除抗病毒藥物的不良反應(yīng)后視為IRS。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2009年1月—2011年3月我院收治的IRS 121例，并發(fā)結(jié)核病79例，其中并發(fā)肺結(jié)核42例。入組的42例中男31例，女11例，年齡為24～65歲，平均42.5歲;性傳播35例，吸毒3例，不明途徑感染4例;農(nóng)民34例，無(wú)業(yè)4例，工人2例，退休2例。HAART發(fā)生肺結(jié)核的時(shí)間最早10 d，最長(zhǎng)82 d，平均28.6 d。

2.2 臨床癥狀 42例均表現(xiàn)為發(fā)熱，中等以上發(fā)熱30例(占71.4%)，且多數(shù)為不規(guī)則發(fā)熱，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，有輕微結(jié)核中毒癥狀 12例 (占 28.6%)，偶發(fā)咳嗽 11例 (占26.2%)，合并頸淋巴結(jié)腫大6例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 痰結(jié)核菌涂片陽(yáng)性5例，培養(yǎng)陽(yáng)性8例。抗病毒前血常規(guī)白細(xì)胞 ＜4.0×109/L 38例，血紅蛋白 ＜90 g/L 32例，CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù) 16 cell/μl～123 cell/μl;抗病毒后白細(xì)胞 ＜4.0×109/L 8例，血紅蛋白 ＜90 g/L 14例，T細(xì)胞計(jì)數(shù)37 cell/μl～216 cell/μl。結(jié)核菌素試驗(yàn) (PPD試驗(yàn))陽(yáng)性4例。

2.4 影像學(xué)檢查 20例行胸部X線及肺部檢查，22例單行肺部CT檢查。肺部病變影像學(xué)表現(xiàn):縱隔淋巴結(jié)腫大15例(占35.7%)，結(jié)節(jié)狀病變17例 (占40.5%)，并空洞形成8例 (占19.0%)，干酪性病變2例;病變范圍:累及1個(gè)肺段20例，2個(gè)肺段13例，3個(gè)肺段9例。具體見(jiàn)表1。

表1 艾滋病免疫重建綜合征并發(fā)肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations of pulmonary tuberculosis complicated by immune reconstitution syndrome of AIDSpatients

2.5 肺結(jié)核的診斷 所有病例均盡可能留取痰標(biāo)本 (無(wú)痰者進(jìn)行誘導(dǎo)排痰)做痰抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)，5例做支氣管鏡檢查留取灌洗液。結(jié)果抗酸桿菌涂片陽(yáng)性5例，培養(yǎng)陽(yáng)性8例，細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性者即可明確診斷;6例通過(guò)頸淋巴結(jié)活檢行病理檢查提示結(jié)核感染，經(jīng)抗結(jié)核后肺內(nèi)病灶吸收好轉(zhuǎn)診斷為肺結(jié)核;其余痰菌陰性病例經(jīng)抗炎、抗真菌無(wú)效后予診斷性抗結(jié)核治療有效而確診。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 抗病毒方案:齊多夫定+拉米夫定+耐韋拉平 (依非韋倫)，合并肺結(jié)核后將耐韋拉平改為依非韋倫。抗結(jié)核方案為:強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺2個(gè)月;鞏固期:異煙肼、利福平4個(gè)月，總共6個(gè)月。好轉(zhuǎn)41例，其中6例治療過(guò)程中出現(xiàn)輕至中度肝功能異常，調(diào)整抗結(jié)核藥物并保肝治療后肝功能好轉(zhuǎn)，治療未受到中斷。1例因嚴(yán)重肝功能損害而放棄治療。

3 討論

艾滋病IRS是指艾滋病患者在HAART后免疫功能恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化［1］，與機(jī)會(huì)性感染不易區(qū)分［2］。Huruy等［3］報(bào)道艾滋病HAART后發(fā)生IRS并發(fā)結(jié)核菌的感染最高，為68.8%。本組為65.3%(79/121)，與報(bào)道相近。有研究顯示接受HAART后，病毒復(fù)制控制較好的患者更易患結(jié)核分枝桿菌感染相關(guān)的IRS［4］。可見(jiàn)，盡管HAART可以重建艾滋病患者的免疫功能，但結(jié)核性IRS仍然是HAART面臨的主要問(wèn)題。

結(jié)核分枝桿菌的感染形式是潛伏感染，HIV和結(jié)核分枝桿菌雙重感染者，結(jié)核病的終生發(fā)病率為30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于HIV陰性結(jié)核患者的5% ～10%［5］。在HAART過(guò)程中，由于免疫反應(yīng)的增強(qiáng)促發(fā)了針對(duì)體內(nèi)存在的那些結(jié)核菌的大量免疫反應(yīng)，而此時(shí)患者又缺乏正常免疫調(diào)節(jié)，因而出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。由于發(fā)生在免疫重建過(guò)程，發(fā)生肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn):(1)中等以上發(fā)熱，無(wú)明顯規(guī)律，無(wú)寒戰(zhàn)、畏寒，發(fā)熱時(shí)體溫雖較高，但不適感較輕，發(fā)熱消退后無(wú)異常感覺(jué)。(2)結(jié)核中毒癥狀少見(jiàn)或較輕。(3)呼吸道癥狀少，少數(shù)病例表現(xiàn)為偶發(fā)的咳嗽、干咳，可能是肺部病灶局限，病灶性質(zhì)主要以結(jié)節(jié)病灶為主，而干酪性、滲出性病灶少，因而患者無(wú)明顯的呼吸道癥狀。(4)肺部影像學(xué)特點(diǎn):以肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶、縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，可見(jiàn)空洞性病灶，干酪樣、播散性病灶少見(jiàn)，病灶范圍多以肺段為主，病變部位兩上肺多見(jiàn)，其次為下肺。結(jié)節(jié)樣病灶的形成可能與免疫重建有關(guān)［6］。(5)痰菌陽(yáng)性率低，本組為19.0%，可能與呼吸道癥狀少，或雖有呼吸道癥狀但以干咳為主，痰量少，痰標(biāo)本不易留取有關(guān)，與其他研究一致［7］。(6)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率低，本組42例做結(jié)核菌素試驗(yàn)，陽(yáng)性4例 (占9.5%)，均為HAART后轉(zhuǎn)陽(yáng)者，且T細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200 cell/μl，表明HAART后結(jié)核菌素試驗(yàn)雖可陽(yáng)轉(zhuǎn)，但在T 細(xì)胞 ＜200 cell/μl的患者，對(duì)結(jié)核的診斷意義不大［8］。(7)IRS并發(fā)肺結(jié)核容易延誤診斷。本組確診較及時(shí)的14例，均有痰菌涂片或淋巴結(jié)活檢的陽(yáng)性結(jié)果，而其他病例大多通過(guò)多種治療無(wú)效后，診斷性抗結(jié)核治療有效而確診。以上特點(diǎn)表明:HAART后發(fā)生IRS并發(fā)肺結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷上需要特別的警惕。

結(jié)核性IRS在所有艾滋病合并結(jié)核病患者中的發(fā)生率為10% ～35%，易發(fā)生在HAART的前3個(gè)月［9－10］，本組發(fā)生的時(shí)間與其相符。結(jié)核分枝桿菌可使艾滋病病情惡化［11］，HAART后發(fā)生IRS并發(fā)肺結(jié)核，可影響T細(xì)胞的恢復(fù)，在觀察中有31例T淋巴細(xì)胞增加 (占73.8%)，11例無(wú)明顯增加。所以，盡管肺結(jié)核發(fā)生在HAART過(guò)程中，也應(yīng)盡早抗結(jié)核治療。由于該種結(jié)核性IRS臨床診斷不易，容易延誤診療，需要引起足夠的重視。對(duì)于HAART前3個(gè)月出現(xiàn)的發(fā)熱，要及時(shí)做肺結(jié)核的相關(guān)檢查，以便早診斷、早治療，對(duì)于無(wú)法明確原因者，經(jīng)驗(yàn)性治療常有助于診斷。

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