四種化療藥物膀胱灌注預防淺表性膀胱癌經尿道膀胱腫瘤切除術后復發的成本－效果研究

陳學建，夏振和，陳茂章，霍介格

膀胱癌是泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤［1］，占全部惡性腫瘤的3.2%。臨床上把膀胱癌分為淺表性膀胱癌和浸潤性膀胱癌兩大類，約70%～80%的膀胱癌為淺表性膀胱癌。淺表性膀胱癌治療方法原則上以保留膀胱的手術為主，包括膀胱部分切除術和經尿道膀胱腫瘤切除術 (transurethral resection of bladder tumor，TURBt)，術后輔以化學治療或免疫治療。術后定期膀胱內灌注治療是目前最常用的方法。本研究運用藥物經濟學方法，對4種國內常用的預防淺表性膀胱癌TURBt術后復發的膀胱灌注藥物進行了成本－效果分析，旨在為臨床選擇更經濟、合理、有效的膀胱灌注化療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2009年6月江蘇省贛榆縣中醫院、贛榆縣人民醫院及江蘇省中西醫結合醫院共收治行TURBt治療的淺表性膀胱腫瘤患者166例，其中男119例，女47例;年齡29～83歲，平均 (54.38±9.85)歲;其中單發腫瘤115例，多發腫瘤51例。所有病例均經術后病理證實為膀胱移行細胞癌。病理分級Ⅰ級71例，Ⅱ級53例，Ⅲ級42例。術后根據膀胱灌注藥物不同分為4組，絲裂霉素C組 (mitomycin，MMC，A組)43例，吡柔比星組 (pirarubicin，THP，B組)41例，羥基喜樹堿組 (hydroxycamptothecin，HCPT，C組)42例，表柔比星組 (epirubicin，EPI，D組)40例。

1.2 膀胱灌注方法 所有患者于術后1周開始膀胱內灌注治療。灌注前先排空尿液，常規消毒后，置導尿管入膀胱，注入灌注液。每15 min更換體位一次 (仰俯及兩側臥位)，膀胱內液保留1 h，每周一次，共8次;以后每月一次，連續10次;總療程為12個月。灌注液分別為:A組 MMC 20 mg溶入0.9%氯化鈉溶液40 ml，B組THP 30 mg溶入5%葡萄糖溶液40 ml，C組HCPT 20 mg溶入0.9%氯化鈉溶液40 ml，D組EPI 40 mg溶入0.9%氯化鈉溶液40 ml。記錄每次灌注后的全身及局部反應情況。

1.3 療效判定 所有病例隨訪24個月。術后1年內每3個月、第2年每6個月復查一次膀胱鏡，觀察有無腫瘤復發。膀胱鏡檢如發現可疑病變，即行活檢以確定有無腫瘤復發，并對復發例數進行統計。記錄2年內復發率及有效率，有效率(%)=1－復發率 (%)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4種藥物預防膀胱癌TURBt術后復發的療效比較 4組有效率間差異無統計學意義 (P=0.85)。具體見表1。

表1 4種藥物預防膀胱癌TURBt術后復發的療效比較Table 1 Efficacy comparison of four kinds of drugs to prevent postoperative recurrence of bladder cancer TURBt

2.2 4組患者不良反應情況比較 4組患者灌注后均有不同程度的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，B組和D組部分患者出現血尿。癥狀以B組明顯，A、D組次之，C組相對較輕。膀胱刺激癥狀發生率A、B組分別為34.88%、39.02%，顯著高于C組 (14.29%)，差異有統計學意義 (p＜0.05);B組亦顯著高于 D組 (17.50%)，差異有統計學意義 (p＜0.05);A組與B組、A組與D組、C組與D組之間差異均無統計學意義 (P＞0.05)。具體見表2。

2.3 成本的確定 在藥物經濟學中，治療成本主要包括直接成本、間接成本及隱性成本。本組患者均于門診行膀胱灌注，因此只計算直接成本，包括掛號費、檢查費、材料費 (主要是一次性導尿管)、灌注費及藥物費用。

2.4 成本－效果分析 成本－效果分析的目的在于尋求達到某一治療效果時成本最低的治療方案，成本效果比 (C/E)則把二者有機地結合起來，它采用單位效果所花費的成本來表示，比值越小意味治療效果越好。而當成本增加效果也增加時，就需要考慮每增長1個效果單位所花費的成本，即增量成本－效果比 (△C/△E)［2］。它代表一個方案的成本－效果與另一方案比較而得的結果，比值越小，表示增加1個單位效果所需追加的成本越低，方案實際意義也就越大。在研究中通常以最低成本方案作為參照。4種膀胱灌注方案成本－效果分析見表3。

表2 4組患者不良反應情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of adverse reactions in four groups

表3 4種膀胱灌注方案成本－效果分析Table 3 Cost－effectiveness analysis of four kinds of bladder perfusion solution

2.5 敏感度分析 在藥物經濟學研究中，影響治療方案經濟效果的不確定性因素很多，敏感度分析就是為了驗證不同假設或估算對分析結果的影響程度［3］。假設將該藥品價格下浮25%，檢查費用及診療費增加15%，治療效果不變的情況下進行敏感度分析，具體見表4。

表4 敏感度分析Table 4 Sensitivity analysis

3 討論

雖然大多數淺表性膀胱癌可經膀胱部分切除術或TURBt治愈，但術后復發率非常高，約40%～80%的患者術后復發［4］，且絕大多數于術后1～2年內復發。由此可見無論采用何種手術方法，均應輔以其他治療降低其復發率。目前國內常用的預防淺表性膀胱癌TURBt術后復發的膀胱灌注藥物主要有MMC、THP、HCPT、EPI，這4種藥物不但抗腫瘤活性較高，而且不良反應較輕，患者基本能耐受并完成整個膀胱灌注周期。通過對上述4種預防淺表性膀胱癌TURBt術后復發方案的成本療效－分析，結果顯示，每獲得一個效果單位，4種方案的成本－效果比分別為7 045.69、13 878.49、9 709.59、11 729.25。MMC方案成本最低，但效果也最低，且副作用發生率也較高。通過增量效果分析，在MMC組方案的基礎上，THP組、HCPT組、EPI組的△C/△E分別為97 650.74、31 959.60、74 193.55，HCPT組方案的成本 －效果比最低，因此，HCPT組方案為較佳方案。同時敏感度分析也顯示HCPT組方案優于其他方案。

成本－療效分析的目的在于節省費用，使藥物得到合理應用以尋找較佳的治療方案。因此成本－療效分析的作用不是簡單地降低成本，而是尋求費用最合理、療效最高、安全性最高的方案［5］。本研究中MMC組雖然成本最低，但效果最低，不良作用發生率也較高，因而不作為首選。HCPT組方案雖費用較高，但低于THP組和EPI組，且其治療效果明顯、不良作用發生率低于其他3組，因而從藥物經濟學來看，HCPT組方案較佳。臨床應用中可根據患者的經濟情況合理選擇膀胱灌注方案。如經濟情況較差，可選擇MMC方案;而經濟情況允許時，可考慮行HCPT方案。

1 賈書雷，楊東，賈巍偉，等.不同化療方案治療原發性膀胱癌術后患者生存期與生活質量的比較 ［J］.中國全科醫學，2011，14(7):2379.

2 李艷，胡斌.3種方案治療細菌性陰道病的成本－效果分析 ［J］.中國醫院用藥評價與分析，2009，9(2):131－132.

3 顧海，李洪超.藥物經濟學成本－效果分析應用的相關問題探討［J］.中國藥房，2004，15(11):674.

4 高秀榮，齊思超，田寶華.淺表性膀胱癌TURBT術后應用吡柔比星灌注化療108例的護理 ［J］.中國誤診學雜志，2010，10(23):5754.

5 陳芝蓮.2種方案治療耐多藥肺結核的成本－效果分析［J］.中國藥房，2009，20(8):563－565.