潰瘍性結腸炎疾病活動指數的回顧性比較研究

高翠賢，古麗巴哈爾·司馬義

潰瘍性結腸炎 (ulcerative colitis，UC)是一種非特異性的炎癥性腸病 (inflammatory bowel disease，IBD)，具有活動期與緩解期反復發作的特點，不但影響患者的生活質量及身心健康，而且有惡變可能。隨著人們生活水平的提高及環境的改變，我國潰瘍性結腸炎的發病率也逐年上升，目前發病率為11.6/10萬［1］。盡管50多年來潰瘍性結腸炎活動度的診斷指標層出不窮，但是仍缺乏金標準，雖然近幾年來提出內鏡檢查對診斷疾病非常重要，但是評估黏膜炎癥的程度仍是主觀的并且內鏡表現仍落后于臨床改變。故一種可以反映潰瘍性結腸炎活動程度的無創性疾病活動指數可能彌補結腸鏡檢查的不足［2］，但是目前仍沒有一種確定的無創性疾病活動指數應用于臨床上。因此，本研究分析比較了各潰瘍性結腸炎的疾病活動指數，從而評估出有效、真實的無創性疾病活動指數。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年1月—2011年7月就診于新疆醫科大學第一附屬醫院，行結腸鏡或者在結腸鏡檢查后行活檢明確診斷為潰瘍性結腸炎的患者396例，符合潰瘍性結腸炎的診斷標準［3］。其中男 217人 (占 54.8%)，女 179人 (占45.2%)，男:女=1.21:1。年齡為0～82歲，平均為45.8歲，病程為 1 d～40年。民族分布為:漢族 253人 (占63.9%)，維吾爾族101人 (占25.5%)，其他少數民族42人(占10.6%)。Mayo疾病活動指數分級為:緩解期為17人(占4.3%)，輕度為127人 (占32.1%)，中度為222人 (占56.1%)，重度為30人 (占7.5%)。并排除了:(1)病情危重、無法耐受結腸鏡檢查及不愿意行結腸鏡檢查的患者;(2)感染性腸病、缺血性腸病、放療后引起腸病者;(3)結腸腫瘤者;(4)伴有重大疾病 (如血液病、感染、肝硬化等)可能影響實驗室檢查結果的患者。

1.2 疾病活動指數分析 通過計算機及手工檢索出的各種潰瘍性結腸炎疾病活動指數對疾病評估分級見表1。這些疾病活動指數包括:Powell－Tuck疾病活動指數［4］(以Powell－Tuck命名);Truelove和Witts疾病活動指數［5］(以Truelove和Witts命名);Seo.m疾病活動指數［6］(以Seo.m命名);簡易的結腸炎疾病活動指數［7］(SCCAI);Mayo疾病活動指數［8］(以Mayo命名);小兒科潰瘍性結腸炎疾病活動指數［9］(PUCAI);內鏡－臨床疾病活動指數［10］(ECCI);臨床疾病活動指數［11］(CAI)。其中Truelove和Witts疾病活動指數評分系統不可能得出數量評分，它僅僅是一種評估潰瘍性結腸炎嚴重程度的一種疾病活動指數;其中還有兩個包括有創檢查的疾病活動指數，它們分別是Mayo疾病活動指數和Powell－Tuck疾病活動指數，目前經過美國食物和藥物管理局同意內鏡評估，認為Mayo活動指數是最可靠、最有效的潰瘍性結腸炎的評分標準［12］;PUCAI是小兒科的潰瘍性結腸炎的疾病活動指數，但它仍是屬于無創性疾病活動指數，而且在本研究中也包括有兒童，因此這種疾病活動指數也包括在本研究中。

結腸鏡評估疾病活動指數［13］是根據每一個結腸部分 (0～3分)的結腸黏膜改變 (直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸)的腸鏡表現，故一個結腸鏡評分均為5個結腸段評分總和 (0～15分)。病理檢查采用的是Sandborn WJ的4分法［14］。

表1 疾病活動指數的組成部分Table 1 Disease activity index component

1.3 研究方法 本研究從各疾病活動指數的有效性及真實性進行評估。

(1)有效性:為評估哪一個疾病活動指數能真正反映疾病本身的活動度，我們建立了一個總的評價有效性的系統。它能很好地反映這些活動指數評分系統的有效性。它們是:結腸鏡評估疾病活動指數、病理活檢結果評估疾病活動指數、Mayo疾病活動指數 (因為它是目前使用最多的評分系統，而且它被美國食物和藥物管理局同意所認可的評估潰瘍性結腸炎最真實、最可靠的疾病活動指數)。

(2)真實性:以Mayo疾病活動指數對潰瘍性結腸炎進行分度，以此分度對余疾病活動指數繪制ROC曲線，從而得出各疾病活動指數的真實性。ROC曲線下面積可以反映診斷試驗的準確性大小，一般認為0.5～0.7時說明診斷準確性較低;0.7～0.9準確性中等;＞0.9準確性較高［15］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。對于正態分布的計量資料以表示。組間比較采用Spearman相關分析。如果相關系數r的絕對值＜0.4表示低度相關關系;0.4～0.7中度相關關系;＞0.7高度相關關系［15］。診斷試驗的真實性采用ROC曲線下面積來評估，評估標準如上所述。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷試驗的有效性 在結腸鏡疾病活動指數、病理疾病活動指數、Mayo疾病活動指數與各疾病活動指數的相關系數的平均值的比較中可以得出:CAI、Seo.m疾病活動指數、Truelove和Witts疾病活動指數、SCCAI的平均相關系數r值分別是0.74、0.73、0.73、0.70且p＜0.001，根據Spearman相關系數統計學分析評估標準，CAI、Seo.m疾病活動指數、Truelove和Witts疾病活動指數、SCCAI有高度相關關系。具體見表2。

表2 各疾病活動指數的分析結果Table 2 The disease activity indexs analysis results

2.2 診斷試驗的真實性 以Mayo疾病活動指數評分 (因Mayo評分系統為目前公認的最有效、最可靠的評分標準，而且它包括了腸鏡等檢查結果)為基準對潰瘍性結腸炎分度 (2分為緩解;3～5分輕度;6～10分中度;11～12分重度)將其余疾病活動指數繪制ROC曲線，從ROC曲線圖得出Seo.m疾病活動指數、Truelove和Witts活動指數、SCCAI、PUCAI、CAI的ROC曲線下面積分別為0.901、0.899、0.918、0.914、0.899。根據當ROC曲線下面積＞0.9時，診斷試驗有較好的可靠性，則可以得出以上4個疾病活動指數有較高的診斷真實性。

3 討論

近10年在我院診斷的潰瘍性結腸炎中有不足50%的患者行結腸鏡檢查及病理檢查，而且結腸鏡表現總比臨床表現遲一些，因此本研究對近50年來潰瘍性結腸炎的無創性疾病活動指數進行了評估，從中評估出能更早、更準確地診斷疾病活動度的活動指數，從而在未行結腸鏡及病理活檢前更早、更準確地評估疾病、診治疾病，改善預后，提高患者的生活質量，降低惡變率。

本研究結果得出Seo.m疾病活動指數、Truelove和Witts疾病活動指數、SCCAI、CAI對潰瘍性結腸炎疾病活動度的診斷中有較好的有效性及真實性。它們各有優缺點，Seo.m疾病活動指數與結腸鏡活動指數、病理活動指數、Mayo活動指數有高度相關，而且有高度真實性，可能因為其包括了較可靠的臨床表現血便及比較客觀的實驗室檢查結果，但是計算復雜;CAI在結腸鏡活動指數、病理活動指數、Mayo活動指數的平均值中為最好的，代表了有高度相關關系，包括了較可靠的實驗室檢查，計算較簡單，但是與Mayo疾病活動指數的比較中，真實性較其余3個活動指數差，而且其包括醫生對疾病的診治情況，這樣為使評分更準確，則需要多位醫生對疾病進行評估，這樣將浪費更多的醫生資源和時間。SCCAI計算簡單，其診斷可靠性較其余3個活動指數好，但是其與結腸鏡活動指數、病理活動指數、Mayo活動指數的平均值比較中，相關關系屬于中度相關關系，可能是因為其包括了患者的精神狀態，結果較差可能與患者本人對疾病的重視度有關;Truelove和Witts活動指數在結腸鏡活動指數、病理活動指數、Mayo活動指數的平均值比較中，有較好的相關關系，可是診斷的真實性稍微差，而且其僅僅是針對潰瘍性結腸炎的活動度的嚴重程度進行判斷，在于緩解期及活動期的評估欠佳;PUCAI雖然其具有比較高的真實性，但是有效性較差，可能與本次試驗90%以上均為成年人有關，故在評估成年人的疾病活動度不建議使用。

綜合分析本研究結果，Seo.m疾病活動指數、SCCAI可能更適用于臨床醫生對潰瘍性結腸炎的活動評分，根據以上疾病活動指數評分，可以比較準確地、更早地指導臨床診斷及治療，達到早期診斷、早期治療，從而更好地控制疾病的發展。

本研究也存在不足之處，本研究是針對10年來潰瘍性結腸炎的病例的回顧性分析，而10年來在潰瘍性結腸炎的診斷上醫療水平有很大變化，使得每一階段醫師采集患者信息有變化，而且10年來在實驗室檢查、結腸鏡檢查、病理診斷上也均有差異。因此各活動指數的評分均要求2名以上醫生參加，對于實驗室檢查數據均采用原始數據，所有指標的范圍均采用目前國際統一標準的參考值，使得因主觀及客觀因素的變化引起結果的偏差降到最低點。

1 中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組.對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見［J］.胃腸病學，2007，12(8):488－494.

2 Beattie RM，Nicholls SW，Domizio P，et al.Endoscopic assessment of the colonic response to corticosteroids in children with ulcerative colitis［J］ .J Pediatr Gastroenterol Nutr，1996，22:373 －379.

3 歐陽欽.潰瘍性結腸炎的診斷標準與診斷思維［J］.醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2008，29(5):7－10.

4 Powell－Tuck J，Bown RL，Lennard－Jones JE.A comparison of oral prednisolone given as single or multiple daily doses or active proctocolitis［J］ .Scand JGastroenterol，1978，13:833 －837.

5 Lichtiger S，Present DH.Preliminary report:cyclosporine in treatment of severe active ulcerative colitis［J］ .Lancet，1990，336:16 －19.

6 Seo M，Okada M，Yao T，et al.An index of disease activity in patients with ulcerative colitis ［J］ .Am J Gastroenterol，1992，87:971 －976.

7 Walmsley RS，Ayres RC，Pounder RE，et al.A simple clinical colitis activity index ［J］ .Gut，1998，43:29 －32.

8 Schroeder KW，Tremaine WJ，Ilstrup DM.Coated oral 5－aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis:a randomized study［J］.N Engl J Med，1987，317:1625－1629.

9 Turner D，Otley AR，Mack D，et al.Development and evaluation of a Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index(PUCAI):a prospective multicenter study［J］.Gastroenterology，2007，133:423－432.

10 Azzolini F，Pagnini C，Camellini L，et al.Proposal of a new clinical index predictive of endoscopic severity in ulcerative colitis［J］ .Dig Dis Sci，2005，50:246 －251.

11 Rachmilewitz D.Coated mesalazine(5－aminosalicylic acid)versus sulphasalazine in the treatment of active ulcerative colitis:a randomized trial［J］ .BMJ，1989，298:82 －86.

12 D'Haens G，Sandborn WJ，Feagan BG，et al.A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis ［J］ .Gastroenterology，2007，132:763－786.

13 Fumihito H，Toshiyuki M，Kunihiko A，et al.Validity of activity indices in ulcerative colitis:comparison of clnical and endoscopic indices［J］ .Digestive Endoscopy，2010，22，39 －44.

14 Taro O，Toshifumi O，Isao O，et al.Correlations among total colonoscopic findings，clinicalsymptoms and laboratory markers in ulcerative colitis ［J］ .Journal of Gastroenterology and Hepatology，2008，23:262－267.

15 羅家洪，薛茜.醫學統計學 (案例版) ［M］.北京:科學出版社，2008:184－477.