加味小柴胡湯治療甲亢突眼及對彩色多普勒臨床觀察

溫智峰 青海省中醫院功能科（西寧810000）

2009年1月至2011年6月，采用彩色多普勒對加味小柴胡湯治療甲亢突眼進行臨床觀察，現報道如下。

臨床資料 入選病例為門診或住院確診為的甲亢突眼患者，共45例，隨機分為治療組（西藥＋中藥組）、對照組（西藥組）。治療組21例35只眼。其中，男性9例15只眼，女性12例20只眼；年齡21～50（30.5±2.7）歲；病程0.1～（1.5 0.8±0.2）年。對照組24例40只眼。其中，男性13例21只眼，女性11例19只眼，年齡19～52（32.2±3.1）歲；病程0.1～1.4（0.7±0.3）年。兩組患者在性別、年齡、病程、眼球突度及視力等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。甲亢突眼診斷標準參照國家衛生部頒發的《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］、《中國甲狀腺疾病診治指南》［2］制定GD的診斷標準：①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴浸潤性突眼；④TRAb和TSAb陽性；⑤其它甲狀腺自身抗體陽性；⑥脛前粘液性水腫。其中，具備前兩項者診斷可成立，后四項進一步支持診斷確立。甲亢眼病征分類法：參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》［3］并結合 V.G.Brarnov（1977年）提出的分類法3級標準—I（輕度）：眼球突出度 ＜18mm，上眼瞼退縮和凝視，眼瞼及結膜水腫；Ⅱ（中度）眼球突出度18～20mm，眼肌受累；Ⅲ（重度）眼球突出度＞20mm，角膜受累，視力障礙。中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］和國家技術監督局1997年發布的《中醫臨床診療術語·證候部分》［4］，結合GO臨床特點制定肝火旺盛證中醫診斷標準。

納入標準：①符合西醫診斷GO的標準；②典型的眼部癥狀，眼病達到甲亢眼病征診斷分類法分級者；③年齡在18歲以上的GO患者；④心、肝、腎功能正常，無其它內分泌疾病；⑤符合中醫辨證為肝火旺盛證的患者。排除標準：①甲亢眼病征診斷分級標準為Ⅲ（重度）者；②有甲亢危象者；③實驗室檢查甲狀腺功能正常與低下者；④導致突眼的其它疾病，如眼眶原發性腫瘤、頸動脈眼外肌淋巴樣腫瘤、眼部轉移瘤及顱內腫瘤等。

治療方法 對照組：常規口服抗甲狀腺藥物他巴唑片，初治階段予他巴唑片10mg，每日3次，根據甲狀腺功能調整用量待癥狀好轉、甲狀腺功能恢復正常后逐漸減量至維持用量；強的松40mg，每日早晨服1次，第二個月開始每周減5mg，兩個月后減為20mg，每日1次，其后根據病人具體情況每周再減5mg至每日5mg維持。治療組：初治階段予他巴唑片10mg，每日3次，其后調整同對照組，同時給予中藥加味小柴胡湯（柴胡、茯苓、黃芩各20g，車前子、夏枯草、炒枳殼各15g，白芍、密蒙花、枸杞子、白芥子、生甘草各10g等組成）治療。用法用量：每日1劑，上方加水600mL，煎30min，取汁400mL，分2次溫服。兩組均治療8周，8周后觀察療效。兩組在治療期間均限制吸煙，囑患者注意休息，低碘飲食，外出配戴太陽眼鏡或護目鏡等平日護理。所有患者均給予人工淚液滴眼，眼瞼閉合不全者給予保護性眼膏。

觀察指標 觀察兩組臨床療效：治療前后CAS評分；眼軸、球后軟組織體積及眼動脈血流頻譜變化。超聲圖像：采用GE公司Logic9多功能彩色多普勒超聲儀，采用12MHz線陣高頻探頭。受檢患者平臥，雙眼仰視，輕閉。于眼瞼皮膚表面涂以耦合劑，對眼作縱橫切掃查，待晶體居于圖像中線并清晰顯示球后方的眶尖、兩側眶骨回聲和視神經斷面圖，然后凍結圖像，以儀器上的電子測量裝置測量眼軸、球后軟組織體積。①眼軸：從角膜前表面中心至球后壁外側視神經顳側緣；②球后軟組織體積：眼球后方軟組織所形成的三角形區域的體積。③眼部血流頻譜 用彩色多普勒掃描眼球后三角區各血管的彩色血流圖，于視神經暗區鼻側距眼球后約10mm～15mm處獲得眼動脈血流頻譜。測量時取4～6個搏動周期的最佳頻譜，檢測參數包括收縮期峰值流速（peak systolic velocity PSV）、舒張末期速度（end diastolic velocity EDV）和阻力指數（resistive index，RI）［5］。

療效標準 根據治療后CAS評分其標準制定如下［6、7］：治愈：所有癥狀和體征完全消失；顯效：眼球突出減輕＞3mm，視力提高0.2～0.4，球結膜充血、水腫明顯減輕，眼球運度受限明顯改善，復視逐漸明顯緩解；有效：眼球突出減輕1mm～2mm，球結膜充血減輕，眼球運度受限改善，復視緩解，視力提高0.1～0.2；無效：大部分癥狀無改善。

統計學方法 全部數據采用SPSS13.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較行方差分析，組內比較行t檢驗。

治療結果 治療組35眼，顯效20眼，有效11眼，無效4眼，總有效率88.60%；對照組40眼，顯效18眼，有效12眼，無效10眼，總有效率75.00%；兩組在療效對比中，治療組優于對照組，有顯著性意義（P＜0.05）。

超聲檢查，兩組治療前后，眼軸改變不顯著，差異無統計學意義（P＞0.05）；各組治療前后，球后軟組織體積變化明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），證明兩組治療均能減輕球后軟組織水腫及炎癥，但治療組優于對照組（P＜0.05）見表1。

表1 兩組患者眼部超聲參數比較（±s）

表1 兩組患者眼部超聲參數比較（±s）

兩組間治療前后比較△P＜0.05，差異有統計學意義。各組間治療前后比較▲P＜0.05，差異有統計學意義。

治療組（35眼數） 對照組（40眼數）項目治療前 治療后 治療前 治療后眼軸（cm） 2.36±0.17 2.35±0.16 2.36±0.22 2.35±0.18球后體積（cm3） 10.12±1.44 8.12±1.39△▲ 9.85±1.36 9.38±1.39▲

經過超聲檢查，治療前后各組PSV升高、EDV降低、RI降低具有顯著性差異（P＜0.05），說明兩組治療均能改善眼部的血流動力學，改善眼部血流供應，但治療組要優于對照組（P＜0.05）見表2。

討 論 近年來，彩色多普勒血流顯像技術用于眼部血流動力學的研究及評價具有較高臨床價值。甲亢發生時，能引起眼部血流改變。其中眼動脈的PSV增加可能與甲亢發生時，過多的激素影響心肌，并興奮交感神經一腎上腺系統而引起心動過速、心搏增強、循環加速、收縮壓增高等因素有關。而EDV下降是由于甲亢突眼征眼壓明顯增高，眼部動脈血管彈性降低，軟組織腫脹對血管的壓迫等因素引起［8］。而上述血流變化，造成甲亢突眼阻力指數明顯增加。甲亢突眼征從組織病理學角度認為是軟組織、眼外肌、角膜受累，以及球后方軟組織的面積及構成此面積的周長均增大，尤其是球后軟組織體積增大引起。研究表明，突眼是由于球后軟組織的脂肪腫脹，炎癥水腫浸潤，甚至增生致體積增大造成。因此，通過彩超對眼部血流及球后軟組織的觀察不僅能了解眼球局部的病理變化，還能為診斷與治療提供依據。本研究證明，經過治療后甲亢突眼眼部血流供應得到明顯改善，PSV下降、EDV升高及RI下降與患者癥狀緩解呈正相關，提示檢測眼部相關血流動力學指標可作為甲亢眼病進展、判斷療效的有效方法。

表2 兩組患者治療前后眼動脈血流動力學比較（±s，cm／s）表

表2 兩組患者治療前后眼動脈血流動力學比較（±s，cm／s）表

兩組間治療后比較△P＜0.05，差異有統計學意義。各組間治療前后比較◇P＜0.05，差異有統計學意義。

治療組（35眼數） 對照組（40眼數）項目治療前 治療后 治療前 治療后PSV 36.38±2.84 31.55±2.91△◇ 35.61±3.10 33.08±3.43◇EDV 5.94±1.14 7.23±1.17△◇ 6.01±1.36 6.65±1.36◇RI 0.82±0.11 0.75±0.06△◇0.83±0.080.73±0.07◇

“加味小柴胡湯”是在《金匾要略》整體觀念和臟腑經絡辨證原則指導下，針對甲亢眼病病因病機組方而成，可發揮了多靶點作用。本研究發現兩種治療方案均有較好療效，但治療組在改善癥狀方面優于對照組，而且經過超聲檢查可知在改善眼部血液動力學及球后軟組織的腫脹、炎癥方面也優于對照組，說明中藥能增強機體免疫功能，有利于減輕眼球后和眼眶周圍結締組織的水腫，并促進水濕排泄，從而降低眼球后壓力和減輕突眼度。本研究還發現兩組患者的眼軸沒有顯著差異，也說明突眼并非眼球本身的病變所致，而是球后軟組織的腫脹、炎癥所致。

眼部超聲能較為直觀的了解疾病進展、判斷臨床療效，為中藥治療甲亢突眼征提供有價值的影像學資料，并為進一步探明甲亢眼病的中醫治法，及深入研究與篩選治療甲亢眼病的方藥提供了依據。雖然超聲不能作為唯一觀察疾病進展的指標，但眼超聲簡單價廉，重復性好，在診斷和隨診GO的病程中是一種有效而準確的方法，具有重要價值。

［1］ 國家食品藥品監督管管理.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002，4：226.

［2］ 中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南［S］.2007：4，15.

［3］ 中國人民解放軍總后勤部.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準［M］.北京人民軍醫出版社，1998：121.

［4］ 國家技術監督局.中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語·證候部分［S］.北京：中國標準出版社，1997：4－8.

［5］ 龔渭冰，孟 林，吳鳳林，等.甲亢眼征的彩色多普勒血流顯像［J］.中國臨床醫學影像雜志，2000，11（3）：199－200.

［6］ 楊華勝，吳中耀.甲狀腺相關眼病［M］.現代眼腫瘤眼眶病學［M］.北京：人民軍醫出版社，2002：464－500.

［7］ 施殿雄.實用眼科診斷［M］.海：上海科學技術出版社，2005：1086.

［8］ 胡 兵，黃琪仁，宋玉英，等.正常人視網膜中央動脈血流超聲檢測［J］.中國超聲醫學雜志，1992，8（5）：397－399.