IgA腎病病理組織學及中西醫臨床研究

毛加榮 劉建紅 程小紅 陜西省中醫醫院腎病中心（西安710003）

IgA腎病是一種以腎小球系膜區大量IgA或IgA為主的免疫復合物沉積為主要特點的腎小球疾病，是原發性腎小球腎炎中最常見的一種獨立性疾病，占原發性腎小球疾病的30% ～40%［1］。IgA腎病患者臨床表現多樣，其預后相差懸殊，其1／3的患者在發病10～20年內進展到終末期腎衰［2］。IgA腎病的診斷、預后和治療均與其病理改變有著密切的聯系。為此，本文分析研究了本院2010年1月至2011年12月共收治的91例IgA腎病患者，對IgA腎病的臨床病理特點進行了分析、總結，報道如下。

1 資料與方法 1.1一般資料 2010年1月至2011年12月本院腎活檢病例397例，其中經免疫熒光證實的IgA腎病91例，占同期腎活檢23%。本組91例原發性IgA腎病患者中，男44例，女47例；年齡8～67歲，平均31歲，均排除過敏性紫癜、肝硬化、系統性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒感染、腫瘤及強直性脊柱炎等繼發性IgA腎病。

1.2 臨床觀察 指標年齡、性別、收縮壓、舒張壓、血尿程度及紅細胞變形率、24h尿蛋白定量（Upro／24h）、血肌酐（Scr）、血清白蛋白（Alb）、血紅蛋白（H b），中醫證侯積分等。

1.3 腎臟病理檢查腎組織病理資料 全部標本腎小球數均在10個以上。91例患者均在B超定位下行經皮腎活檢，所取穿刺組織分別作光鏡（HE、PAS、PASM、MASSON 染色）及免疫熒光（IgA、IgG、IgM、C3、Clq FRA染色）檢查和透射電鏡檢查。

1.4 病理分型 所有病例常規進行腎活檢，采用了lee氏分級：Ⅰ級，基本正常，偶見局灶節段性系膜細胞輕微增生，腎小管、腎間質基本正常。Ⅱ級半數以下腎小球的系膜細胞和基質，局灶節段性增生或硬化，可見小型新月體，腎小管、腎間質基本正常。Ⅲ型，系膜細胞和基質彌漫性輕至中度增生，局灶節段性加重，偶見球囊粘連和小新月體，局灶性腎小管萎縮，腎間質局灶性水腫，淋巴單核細胞浸潤。Ⅳ級，系膜細胞和基質彌漫性中重度增生，45%以下的腎小球可見新月體和硬化，腎小管多灶狀萎縮，腎間質多灶狀單核淋巴細胞浸潤。Ⅴ級，與Ⅳ級相似，但更嚴重，或45%以上的腎小球可見新月體或硬化，腎小管、腎間質更嚴重。

1.5 中醫證型分類 通過文獻檢索，并結合我中心IgA腎病中醫診療方案，確定本病常見證型為：脾肺氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛。

1.6 統計學方法 采用SPSS 12統計軟件，行方差分析、χ2檢驗和t檢驗。

2 結 果

2.1 臨床特點 91例IgA腎病中肉眼血尿68例（74.7%），紅細胞變形率＞85%者82例，占90%，蛋白尿89例（97.8% ），血尿合并蛋白尿型90例（98.9% ），腎病綜合征型13例（14.3%），急進性腎小球腎炎3例（3.2% ），慢性腎功能衰竭8例（8.7%），伴發高血壓9例，血清IgA濃度升高16例。誘因中較常見為起病前或肉眼血尿發作前有呼吸道感染史，扁桃體炎等。

2.2 病理特點 91例中Ⅰ型13例（14.3% ），Ⅱ型32例（35.2% ），Ⅲ型31例（34.1% ），Ⅳ型12例（13.8% ），V型3例（2% ）。光鏡下可見腎小球有不同程度系膜細胞增生和基質增多，節段性硬化，缺血性球性硬化、球性硬化，毛細血管內皮細胞增生，伴纖維素樣壞死及各種新月體形成等；腎小管間質也有不同程度的病變，包括腎小管上皮細胞空泡，顆粒變性，腎小管灶狀、多灶狀萎縮，間質可出現灶狀、多灶狀、大片淋巴單核細胞浸潤；小血管管壁增厚。免疫熒光檢查：免疫熒光顯示沉積物以IgM＋IgA＋C3最多見，共65例（71.4% ），其余依次為IgG＋IgM＋IgA＋C3 17例（18.7% ），IgA＋IgM 7例（7.7% ），IgA＋C3 2例（2.2% ）

電鏡下均可在系膜區找見大塊狀高密度電子致密物。

2.3 腎臟病理分級與中醫證型 通過中醫癥候量化積分，進行辨證分型。其中91例中脾肺氣虛：Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型7例，Ⅳ型1例，V型0例；氣陰兩虛：Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，V型0例；肝腎陰虛：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，V型0例；脾腎陽虛：Ⅰ型0例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，V型2例。

表1 病理分型與臨床表現

表2 病理級別與24小時蛋白量

3 討 論 IgA腎病是IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區及毛細血管袢引起的腎臟免疫性炎癥病變。IgA腎病有明顯的地域性分布，亞洲地區為高發區。IgA腎病可見于任何年齡，但以16～35歲最常見，10歲以下嬰幼兒少見，男性多于女性，而且以青壯年男性多見。本組資料顯示，男女比例基本相等。臨床表現多種多樣，幾乎所有患者均有尿檢異常，其中絕大多數表現為血尿和（或）蛋白尿。IgA腎病的病理表現呈多樣性和多變性，幾乎涵蓋了原發性腎小球疾病的所有病理類型，可見腎小球的病變有不同程度系膜細胞增生和基質增多，各種類型的新月體形成、毛細血管內皮細胞增生伴纖維素樣壞死、節段性硬化、球性硬化等；腎小管間質也有不同程度的病變，包括腎小管上皮細胞顆粒性變性，腎小管萎縮，間質可出現灶狀、多灶狀、大片淋巴單核細胞浸潤，間質纖維化和小血管管壁增厚等。本組資料表現為局灶增生硬化型13例，增生硬化型3例，新月體型2例，lee氏分級多在Ⅳ級以上。IgA腎病最初被認為是一種臨床行為、預后良好的疾病。然而，隨著對該病的研究深入，人們逐漸發現其持續進展性特征。已成為終末期腎病的主要病因之一。本病臨床表現多樣化，其組織形態學改變輕重不一，預后各不相同。腎活檢病理分級對于評估預后有重要價值，分級高，提示預后不良。本組病理資料顯示，病理分型級別越高，Scr比值越高，貧血越嚴重。IgA腎病合并高血壓者多見 ，同時合并腎小球缺血性球性硬化比例較高。大量蛋白尿、腎功能不全，貧血是IgA腎病預后不良的臨床指標。根據病理類型采用最佳的治療方案才能達到理想的治療效果，對于有新月體及纖維素樣壞死者，應積極行激素加細胞毒藥物治療，阻遏病情的進展；腎臟病理分級高的患者，應采取積極有效保腎及抗間質纖維化的治療，延緩其腎功能不全的進展。腎活檢對明確IgA腎病的病理類型，了解其病理形態，病變嚴重程度對于指導治療、判斷預后有非常重要的臨床應用價值。同時本組病例有13例24h尿蛋白不足0.5g，提示臨床，對有尿化驗異常者，必須及時行腎穿刺術，以便早期診治。

腎臟病理Lee氏分級由輕到重分為I、II、III、IV、V級，中醫癥候和病理分級之間存在一定的對應關系，即隨著證型從脾肺氣虛－氣陰兩虛－肝腎陰虛－脾腎陽虛證轉變，腎臟病理分級也逐漸從I－II－III－IV－V級轉變。對應分析表明脾肺氣虛、氣陰兩虛患者，腎臟病理Lee氏分級I、II、III級較多；肝腎陰虛患者III、IV級較多；脾腎陽虛患者IV、V級較多。提示中醫證型與腎臟病理分級之間存在內在聯系，為傳統中醫的辨證分型提供了現代醫學的病理和病理生理基礎。

［1］ 王海燕.腎臟病學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，1996：708－719.

［2］ 鄒萬忠.腎活檢病理學［M］.北京：北京大學出版社，2006：102－107.