血栓性血小板減少性紫癜死亡一例分析

董 濤，吳 俠，胡金琎，王 芳

血栓性血小板減少性紫癜 (TTP)是一種罕見病，發(fā)病率約為3.7/100萬。臨床表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血、復(fù)雜多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎損害與發(fā)熱等。只有前3種癥狀者為“三聯(lián)征”，加后兩者則稱為“五聯(lián)征”［1］。本病常起病兇險，且病因不明，部分患者可能與感染、結(jié)締組織病、腫瘤及妊娠有關(guān)，由于其臨床及體征多變且缺乏特異性實驗室指標(biāo)，故容易造成誤診、漏診、病死率高。我院收治1例體檢時發(fā)現(xiàn)、發(fā)病入院治療無效死亡病例，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，李某，女，農(nóng)民，64歲，有低熱、不適癥狀近1周，于2011－11－12清晨來我院體檢中心體檢。腹部B超:中重度脂肪肝;CT:顱腦多發(fā)腔隙灶;腫瘤標(biāo)記物:鐵蛋白:510.81μg/L，神經(jīng)元烯醇化酶28.34μg/L;肝功能:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶46 U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶104 U/L，總膽紅素62.6μmol/L，直接膽紅素17.2μmol/L，間接膽紅素45.4μmol/L;血常規(guī):血小板44×109/L。體檢中心工作人員參照臨床檢驗危急值上報標(biāo)準(zhǔn) (血小板＜50×109/L)及時電話通知家屬，建議及時來我中心復(fù)查或入院治療。

11月14日晚9時，李某于家中衛(wèi)生間突然摔倒，昏迷，嚴(yán)重意識障礙急入我院急診科后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療。查體:T 38.7℃，P 118次/min，R 37次/min，BP 126/94 mm Hg，全身多發(fā)皮下瘀斑，意識模糊，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可聞及支氣管肺泡呼吸音，未聞及干濕性啰音。凝血功能:D－二聚體5.89 μg/Ml，凝血酶原時間 (PT)34.1 s，凝血酶原活動度 (PTA)22%，活化部分凝血活酶時間85.9 s，凝血酶時間40 s;腎功能:尿素氮18.3 mmol/L，肌酐148.9 μmol/L;心肌酶:肌酸激酶348 U/L，肌酸激酶同工酶66 U/L，乳酸脫氫酶1 943 U/L，乳酸脫氫酶同工酶－1 517 U/L，羥丁酸脫氫酶1 505 U/L;尿分析:膽紅素17μmol/L，酮體 0.5 mg/L，隱血 200 mg/L，蛋白質(zhì)3.0 g/L，白細(xì)胞 70個/μL，鏡檢紅細(xì)胞8～10個/HP;血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)10.28×109/L，血紅蛋白98 g/L，血小板5×109/L，且血小板直方圖可見翹尾現(xiàn)象，提示存在小紅細(xì)胞或血小板聚集［2］(見圖1)，外周血涂片可見8%的破碎紅細(xì)胞 (見圖2)。胸部X線:左肺炎癥，左側(cè)胸腔積液。依據(jù)上述癥狀及各項檢測指標(biāo)最終確診為TTP伴左肺感染。病情危重，予氣管插管，氣道內(nèi)吸出大量血性痰液，深靜脈穿刺，行連續(xù)腎臟替代療法，抗感染及器官支持治療。后經(jīng)冰凍血漿輸入，并積極組織準(zhǔn)備經(jīng)血漿置換治療方案。次日凌晨4:30患者突發(fā)心肌梗死，經(jīng)全力搶救無效死亡。

圖1 血小板直方圖翹尾現(xiàn)象Figure 1 The PLT histogram'trailer was upward

圖2 成熟紅細(xì)胞大小不等，碎片較多Figure 2 Mature erythrocyte size were unequal，lots of fragment

2 討論

TTP的發(fā)病機制目前認(rèn)為是由于患者體內(nèi)存在異常的超大血管性血友病因子(vWF)多聚體 (ULvWF)，與vWF多聚體相比，ULvWF與血小板膜表面vWF受體GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ及 GPⅡb/Ⅲa具有更高的結(jié)合能力，在血流剪切力的作用下介導(dǎo)血小板的黏附與聚集，促進(jìn)循環(huán)中的血小板形成微血栓。1996年一種新的金屬蛋白酶血管性血友病因子裂解蛋白酶 (ADAMTS13，又稱vWFcp)的發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步闡明了 TTP的病因［3］。此酶能降解 UL－vWF多聚體，如果ADAMTS13缺乏或活性低于5%，則不能正常降解UL－vWF多聚體，引起發(fā)病。部分獲得性TTP患者血漿存在ADAMTS13的自身抗體(IgG)中或抑制了ADAMTS13的酶活性，導(dǎo)致發(fā)病［4］。

本病初診時最常見癥狀是微血管病性溶血性貧血和血小板減少，神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟損害表現(xiàn)具有多變性，因此于臨床上很難及時發(fā)現(xiàn)，且此病一旦發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，以致延誤TTP的診斷及治療。筆者認(rèn)為，對于本病的診斷，除依據(jù)臨床的典型的五聯(lián)征、三聯(lián)征診斷外，當(dāng)臨床癥狀不明顯時，應(yīng)重視外周血成熟紅細(xì)胞形態(tài)尤其是外周血涂片中的畸形與破損紅細(xì)胞的數(shù)量及血小板直方圖的變化，提高對本病的認(rèn)識，以便能做出早期診斷，爭取時間，減少誤診。本例患者起病早期于體檢時發(fā)現(xiàn)異常陽性指標(biāo)，然由于患者臨床癥狀不典型，家屬未予以足夠重視而未能及時入院治療，致急性發(fā)作后，病情進(jìn)展迅速。由于此類疾病為罕見病，醫(yī)師對本病的警惕性不高，治療經(jīng)驗不足，待會診確診后已經(jīng)錯過了采用最佳的血漿置換的治療方法的時機，此類疾病的診治等各方面工作仍需加強完善。

1 Allord SL，Hunt BJ，Rose P，et al．血栓性微血管病性溶血性貧血的診斷和處理指南［J］.國外醫(yī)學(xué) (輸血及血液學(xué)分冊)，2003，26(6):554－554．

2 黃祥麗.血小板直方圖對血小板結(jié)果的參考作用［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(11):1361－1362．

3 黃穎，陶潔，鄭以州，等.血栓性血小板減少性紫癜18例臨床分析 ［J］.臨床血液學(xué)雜志，2007，5(20):114－115．

4 Furlan M，Robles R，Galbusera M，et al．von Willebrand factor－cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic－ uremic syndrome［J］．N Engl J Med，1998，339:1578 －1584．