小腦出血致呼吸驟停救治5例

吳啟東王海洋丁峰

·短著述·

小腦出血致呼吸驟停救治5例

吳啟東*王海洋*丁峰*

小腦出血 呼吸驟停 手術治療

小腦出血并發呼吸驟停屬于小腦出血中的危急重癥，病死率極高。盡早手術是搶救生命的有效方法［1］。我科自2005年1月至2011年2月收治并發呼吸驟停的小腦出血5例，存活3例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男3例，女2例，年齡39～72歲，平均55.8歲?；颊呔型话l頭疼、眩暈、頻繁嘔吐，發展至昏迷、呼吸驟停。經頭顱CT證實為小腦出血，出血部位及患者基本資料見表1。出血量按多田公式計算15～35 mL。呼吸驟停至開顱手術時間30～60 min，平均41 min。

1.2 治療方法

1.2.1 術前急救 迅速行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，采用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針進行額角穿刺，連接引流裝置進行腦室外引流，首劑甘露醇用量按每kg體質量1.5 g快速靜脈滴注。

1.2.2 手術治療 根據頭顱CT顯示出血部位，半球出血者行患側枕下旁正中入路開顱去除骨瓣，骨窗內側至中線、上達橫竇、外側近乙狀竇。咬除枕骨大孔后緣及環椎后弓，充分減壓，蚓部出血1例取枕下正中入路咬除兩側枕鱗及枕骨大孔后緣及環椎后弓，切開硬腦膜并擴大硬腦膜切口，使之充分敞開，抽吸定位血腫，抽出部分血液后電灼小腦皮層約1 cm行皮層造瘺，用小號腦壓板沿穿刺針道輕柔置入血腫腔，吸除血腫，電凝止血，嚴格控制在血腫腔內操作。反復沖洗血腫腔。小腦半球動靜脈畸形出血2例，行畸形血管團切除術。血腫破入第四腦室者，深入腦室內輕柔吸除積血，反復沖洗凝血塊，打通腦脊液循環通路。血腫腔內不置引流管，前期2例硬腦膜敞開，后期3例均行人工硬腦膜擴大修補，嚴密縫合肌肉各層及皮膚，術后無腦脊液漏的發生。

1.2.3 術后處理 術后加強監護，維持呼吸循環等重要臟器功能，防治腦水腫、肺部感染等并發癥，氣管切開、呼吸機應用，待呼吸恢復、生命體征平穩，逐漸脫機。早期亞低溫治療，術后即刻行氣管切開，在呼吸機輔助呼吸下使用冬眠肌松合劑（氯丙嗪、異丙嗪、維庫溴銨），病人置降溫毯、冰帽，10 h內將體溫降至腋溫33～35℃，持續3～5 d后，停冬眠及肌松合劑、停物理降溫，自然復溫，12 h體溫恢復至37℃左右。早期營養支持，術后第3 d如無腹脹，腸鳴音正常，常規經鼻胃管行腸內營養治療，首日能全力500 mL，3 d后漸增至每日2500 mL維持。

表1 患者基本情況以及療效

1.3 結果 患者基本情況以及療效見表1。

2 討論

小腦出血并發呼吸驟停的救治是一個復雜的系統工程。成功的關鍵在于：①術前及時有效的救治（氣管插管、腦室外引流、脫水降顱內壓等）；②及時的血腫清除，后顱凹的充分減壓；③完善的術后管理；④積極的術后康復。四個環節缺一不可。

自發性小腦出血患者術后死亡的危險因素為昏迷至手術時間及出血量［2］，因此及時救治盡早手術是救治成功的關鍵，我院已開通綠色急救無障礙通道，各重點科室均成立應急救治小組，隨喊隨到，需手術急救患者、術前準備、手術談話簽字、術前急救的實施等各環節每位醫師各負其責，大大縮短了手術時間，手術室備有應急救治手術間及相應手術人員，確保隨時手術所需，順暢流程確保了在最短的時間內實施手術。

因后顱凹空間狹小，小腦出血很容易引起后顱凹內壓力迅速增高和梗阻性腦積水，多易壓迫腦干致迅速昏迷，呼吸驟停，危及生命且病情急驟［3］。腦干對缺血缺氧耐受性高，只要手術及時、術后護理得當，即使出現呼吸驟停，部分病人預后良好［4］。因此治療應持積極的態度，對于發生腦疝，呼吸驟?；颊卟灰p易放棄手術機會，應及時心肺復蘇，急行氣管插管，為后續治療提供條件。腦室外引流可直接解除腦脊液循環障礙，降低幕上壓力，為有效實施手術贏得寶貴時間。及時清除血腫，在解除對腦干的壓迫后呼吸多能夠恢復［5］。同時可通過腦室外引流有效的檢測顱內壓力變化，對引流及藥物的應用具有重大指導意義［6］。

術后加強監護與護理對于提高存活率、改善預后具有重要意義。術后治療的重點應圍繞改善腦干的繼發性缺血缺氧損害，防止腦干的缺血再灌注損傷。我們常規予以氣管切開，呼吸機輔助呼吸，氣管切開后降低了氣道阻力，減少了通氣死腔60%～70%［7］，在相同呼吸潮氣量不變的情況下，增加了肺泡的有效氣體交換，明顯改善腦氧供，避免缺氧加重腦水腫，為神經功能恢復創造有利條件。

亞低溫治療是有效的神經保護方法，可抑制缺血再灌注后細胞凋亡的發生［8］。結合本組治療亞低溫治療是有效的。

早期營養支持可以改善患者的營養狀況，減輕神經功能缺損癥狀及減少繼發感染發生率，對改善患者早期預后有所裨益［9］。本組患者術后常規予以營養支持，改善了預后。

本組研究顯示，血腫量、呼吸驟停時間等因素與預后是否良好密切相關，血腫量越大、呼吸停止時間越長，預后越差，2例死亡患者腦干受壓時間長、血腫量大，腦干壓迫嚴重，盡管手術清除血腫，后顱凹充分減壓，終因腦干不可逆損害，腦干功能衰竭死亡。3例患者術前急救及時，保證了呼吸的平穩，為手術清除血腫爭取了時間，嫻熟的手術操作以及術后科學積極的管理和康復治療，保證了較好的預后。

［1］ 王忠誠.神經外科學［M］.2版.武漢：湖北科學技術出版社，2006：867－868.

［2］ 馬坤，張記民，陳燕，等.自發性小腦出血昏迷患者術后死亡危險因素分析［J］.中國醫師進修雜志，2011，34（1）：13－15.

［3］ 姚志遠.微創顱內血腫清除治療小腦出血36例［J］.臨床醫學，2010，30（2）：43－44.

［4］ 趙冬冬，趙文京，董光富，等.高血壓小腦出血的外科治療［J］.華西醫學，2005，20（1）：211－212.

［5］ 車萬山，董濤，李凱，等.手術治療重型腦室鑄型血腫療效評估［J］.中華神經外科雜志，2010，26（5）：734－736.

［6］ 李建國，王鵬，陳寶友，等.高血壓腦干出血的立體定向手術治療［J］.中華神經外科雜志，2009，25（9）：919－921.

［7］Raison JS，Bourbotte G，Baum TP，et al.Primary brainstem hemorrhage：retrospective study of25 cases［J］.Rev Neurol（paris），2008，164（1）：225－232.

［8］ 張賽，劉曉春，王奕飛，等.重型顱腦創傷患者血清蛋白質譜的聚類分析［J］.中華神經外科雜志，2008，24（5）：753－755.

［9］ 佘正明，黃北春，李作漢，等.腦出血急性期營養支持與早期預后的關系［J］.中國神經精神疾病雜志，2007，33（9）：550－552.

R743.34 （

2012－03－23）

A （責任編輯：甘章平）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.07.015

* 安徽省明光市人民醫院神經外科（安徽明光市 239400）