老年腰椎間盤突出癥再手術療效分析

李玉茂，王劍火，林奇益

（南京軍區福州總醫院第一附屬醫院骨科中心，福建 莆田351100）

老年腰椎間盤突出癥再手術療效分析

李玉茂1，王劍火，林奇益

（南京軍區福州總醫院第一附屬醫院骨科中心，福建 莆田351100）

目的 探討老年患者腰椎間盤突出癥再手術的原因及手術治療的效果。方法 回顧分析我院2001-07-2010-07收治隨訪資料完整的老年腰椎間盤突出癥再次手術者21例，均行椎間盤切除術。合并腰椎管狹窄或腰椎失穩者，行后路椎間植骨融合及椎弓根螺釘內固定術。采用視覺模擬疼痛評分法（Visual analogue scale，VAS）和 Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）分別在術前、術后3個月，末次隨訪時，對患者的疼痛程度和功能進行評價。結果 隨訪時間10～27個月，平均17個月。VAS評分術前為7.23±1.52，術后3個月為3.72±1.13，末次隨訪時為2.54±0.86；ODI指數術前為69.45±12.53，術后3個月為28.97±8.72，末次隨訪時為18.64±7.46。術后VAS評分及ODI指數與術前相比均明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 老年腰椎間盤突出癥再次手術患者做好圍手術期處理，行徹底減壓，維護或重建腰椎穩定性的再次手術，可以取得滿意的臨床效果。

腰椎間盤突出癥；再手術；療效

近年來，老年腰椎間盤突出癥的發病率近年來呈上升趨勢，其成為老年人腰腿痛的主要原因之一[1]。腰椎間盤切除術是治療老年腰椎間盤突出癥的有效手段[2]，但是部分患者術后癥狀無緩解、緩解一段時間后復發甚至加重，仍需再次手術[3]。我院2001-07-2010-07治療并獲得隨訪的21例60歲以上老年腰椎間盤突出癥再手術患者。現就其再手術原因進行分析，評價其手術治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男9例，女12例；初次手術年齡60～74歲，平均68.3歲；再次手術時年齡為64～81歲，平均73.1歲。病程7天～22年，平均3.1年。首次手術開窗減壓髓核摘除12例，半椎板切除髓核摘除6例，全椎板切除髓核摘除3例；并行椎弓根螺釘固定者6例。再次手術前主要癥狀：其中新出現臨床主訴癥狀13例，原癥狀再次出現或加重8例。單純腰痛2例，單純下肢痛4例，腰痛伴腿痛15例，間歇性跛行9例，不能行走2例。主要體征：局部壓痛及伴放射痛：1例，感覺減退14例，下肢肌力減弱4例，跟腱反射消失或減弱5例，直腿抬高試驗陽性13例。所有患者均行腰椎過伸過屈位X線，腰椎CT及腰椎MRI檢查。再次手術原因：腰椎不穩5例，神經根管狹窄6例，血腫壓迫2例，硬膜外瘢痕粘連2例，椎間盤復發4例，手術節段定位錯誤1例，內固定失敗1例。

1.2 治療方法 21例均在全麻下進行腰椎后路再次手術。根據臨床表現及不同病因，確定手術節段，采用相應手術方式。單側椎板擴大開窗減壓椎間盤切除術3例，雙側椎板擴大開窗減壓椎間盤切除術4例，全椎板切除減壓椎間盤切除及椎間植骨融合椎弓根螺釘內固定術13例，內固定翻修1例為椎弓根置釘位置錯誤壓迫神經根，予重新置釘更換內固定。去除再次手術原因，血腫清除；瘢痕切除、脊柱膜覆蓋；神經根管徹底減壓。

1.3 圍手術處理

老年腰椎間盤突出癥患者常合并內科疾病，主要涉及心、腦血管、呼吸、內分泌等疾病。手術耐受性較差，易發生心臟驟停、呼吸衰竭等嚴重并發癥。

因此術前積極治療內科疾病，進行術前風險評估，予以全麻插管麻醉，常規予以抗生素預防感染及肝素預防深靜脈血栓。術后3～7天佩戴支具進行下地活動。指導患者早期進行腰背肌鍛煉，增加腰椎穩定性。

1.4 再手術療效評價 患者手術前，手術后3個月和末次隨訪時，按照視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）評估腰痛及下肢疼痛的嚴重程度[4]，Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）對患者的功能改善狀況進行評價[5]。

1.5 統計計學分析

采用SPSS 13．0統計軟件包進行統計分析，計量數據以均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗方法分析，P<0.05表示差異有顯著性。

2 結果

21例患者，隨訪時間10～27個月，平均17個月。VAS評分術前為 7.23±1.12，術后 3個月為3.72±1.13，末次隨訪時為 2.54±0.86；ODI指數術前為 69.45±12.53，術后 3 個月為 28.97±8.72，末次隨訪時為18.64±7.46。手術后評價的各時間點的ODI指數及VAS評分與治療前相比均有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著我國人口老齡化，人的平均壽命的延長，老年腰椎間盤突出癥發病率明顯上升，對保守治療無效的老年患者，常行手術治療[6]。但是部分患者術后癥狀無緩解，為提高老年人的生存質量，仍需再次手術[7]。

腰椎間盤突出癥多見于男性，男性的發病率高于女性。本組老年腰椎間盤突出癥再手術患者，女性比例高于男性。這可能與絕經后老年女性雌激素等分泌的改變導致骨質疏松及骨關節、韌帶退化等增加，以及老年女性平均壽命高于男性有關。

老年腰椎間盤突出癥患者經手術治療效果不佳，應綜合分析，明確病因后行再次手術。本組患者均行腰椎過伸過屈位X線，腰椎CT及腰椎MRI檢查，以利于提供更多的影像學證據[8]。X線檢查可見腰椎退行性改變、椎間隙狹窄、脊柱側彎、脊柱內固定、植骨融合等情況，并且可以用于排除腰椎結核或腫瘤等疾病，過伸過屈位片可以明確腰椎不穩診斷。MRI可以多方位、多參數、多層面成像，清晰反映椎間盤變性、脫水程度，明確椎間盤突出、脊髓、神經根的周圍結構關系，增強MRI有利于明確突出的椎間盤組織和疤痕組織。CT檢查能準確顯示椎管正中骨性矢徑和側隱窩骨性矢徑及關節突內聚增生情況，髓核突出鈣化的輪廓，中央型椎管狹窄及側隱窩狹窄情況。X線、CT與MRI檢查可互補，但以上檢查均需結合臨床表現，以明確再次手術節段及手術方法，術中需探查神經根管，去除神經壓迫的原因。

患者年齡不再是決定手術的唯一因素，對于老年腰椎間盤突出癥患者初次術后，癥狀無緩解或復發，明確原因后可考慮行再次手術。老年患者合并癥多，再次手術組織粘連多，手術風險高，需充分做好圍手術期處理。術前積極治療合并的內科疾病，完善術前準備，對手術風險進行評估，以能夠耐受手術治療。

老年腰椎間盤突出癥再次手術徹底解除硬膜囊、神經根壓迫以及維護脊柱穩定性仍是手術治療的重點。針對不同受壓原因，充分予以去除。術中探查發現大多數患者椎間小關節的增生內聚明顯，側隱窩、神經根管狹窄未處理或減壓不徹底是導致初次手術治療效果差的重要原因，因此再次手術時予以椎板充分擴大開窗減壓，椎管狹窄者予以全椎板切除。有學者認為，老年腰椎間盤突出癥初次手術即行腰椎后路徹底椎管減壓及徹底椎管減壓后的脊柱穩定性重建可取得滿意療效[9]。筆者認為初次和再次手術仍應根據不同椎間盤突出類型及神經組織受壓原因選取不同手術方式，術中應探查可能受壓部位，對致壓部位予以擴大徹底減壓。在達到充分減壓的基礎上，應盡可能減少手術創傷、維護脊柱穩定性，有利于術后恢復。合并腰椎管狹窄或腰椎失穩者，并行后路椎間植骨融合及椎弓根螺釘內固定術，恢復脊柱穩定性有利于手術治療的遠期療效。

圍手術期需積極預防并發癥，特別是預防雙下肢靜脈血栓形成，常規予以肝素預防血栓及D-二聚體監測[10]。老年患者應早期進行床上鍛煉，術后24小時即行雙下肢直腿抬高被動鍛煉，術后3～7天佩戴支具下床活動。老年患者凝血功能下降，出血較多，易形成血腫，為避免血腫壓迫，充分引流的基礎上，術后早期活動也有很好的預防作用。

綜上所述，老年腰椎間盤突出癥再次手術患者需做好圍手術期處理，在徹底減壓基礎上，維護或重建脊柱穩定性。術前應充分將患者的臨床表現和輔助檢查結合，明確初次手術失敗的原因，常為多因素造成，術中均予以去除。老年腰椎間盤突出癥再次手術仍可以取得滿意的臨床療效。

[1] 劉文剛，魏凌鋒，許學猛，等.老年腰椎間盤突出癥的治療和臨床特點分析[J]. 中醫正骨，2009，21（8）：17-19.

[2] 阮雄星，李平生，郭文榮，等.63例老年人腰椎間盤突出癥的特點及手術治療[J]. 福建醫藥雜志，2001，23（6）：22-23.

[3] 吳學元，馬巍，任國文，等.腰椎間盤突出癥術后復發研究進展[J].頸腰痛雜志，2009，30（2）：161-163.

[4]Boonstra AM，Schiphorst Preuper HR，Reneman MF，et al．Reliability and validity of the visual analogue scale for disability in patients with chronic musculoskeletal pain[J].Int J Rehabil Res，2008，31（2）：165-169.

[5] Changulani M，Shaju A.Evaluation of responsiveness of Oswestry low back pain disability index[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（5）：691-694.

[6] 侯忠學，班照楠，向乾虎，等.老年腰椎間盤突出癥的特點和手術療效[J]. 四川醫學，2008，29（10）：1362-1364.

[7] 宋鵬程，張華，劉建軍，等.老年性腰椎管狹窄癥術后療效不佳的原因分析[J]. 頸腰痛雜志，2006，27（4）：308-309.

[8] 梁晟偉，黃恪，蘇光林.老年腰椎間盤突出癥臨床特點[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，24（11）：1136-1137.

[9] 趙紅衛，張思勝，肖運祥，等.后路植骨融合術治療老年腰椎間盤突出癥[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2009，24（1）：73-73.

[10]曲洪雪，劉云鵬.骨科深靜脈血栓形成危險因素及發病機制的研究進展[J]. 中國矯形外科雜志，2009，17（2）：110-112.

Surgical effects of recurrent lumbar disc herniation in old people.

LI Yu-mao，WANG Jian-huo，LIN Qi-yi
（The Orthopedics Center，The First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Mili－

ObjectiveTo discuss the reoperation causes and effects for lumbar disc herniation in old people．MethodsFrom July 2001 to July 2010，23 reoperation old patients were all performed by discectomy and the ones with lumbar spinal stenosis or lumbar vertebrae instability，they would had vertebral pedicle screw fixation.According to the Visual Analogue Scale （VAS）and the Oswestry Disability Index（ODI），the functional status and the pain degree were evaluated before and after operation 3 months and at the latest follow up，respectively．ResultsAll patients were followed up for an average of 17 months，range 10 to 27 months.VAS score was decreased from 7.23±1.12 before operation to 3.72±1.13 after operation 3 months，then to 2.54±0.86 at the latest follow up．ODI was decreased from 69.45±12.53 before operation to 28.97±8.72 after operation 3 months，then to 18.64±7.46 at the latest follow up．The VAS score and ODI were both significantly improved after operation（P＜0.05）.ConclusionIf the elder patients underwent well in peri operation period，maintained the stability of lumbar spine and decompressed completely，they will obtain satisfactory effectiveness of reoperation.

lumbar disc herniation；reoperation；effectiveness

R681.53

B

1005-7234（2012）06-0437-03tary Area Command，Putian 351100）

2012-04-11；

2012-05-11

李玉茂（1963-），男，福建籍，主任醫師

研究方向：四肢創傷及脊柱疾病

電 話：13808571885

電子信箱：1529388292@qq.com

·臨床研究·