頸椎過伸傷伴頸椎管狹窄癥的早期后路手術治療

譚俊銘，王朝陽，陳德純，邢順民，申練兵，蘇加向，廖騰，時國華，何翔，王金鑫，來津

（解放軍第98醫院全軍創傷修復重建中心暨骨六科，浙江 湖州 313000）

頸椎過伸傷伴頸椎管狹窄癥的早期后路手術治療

譚俊銘，王朝陽，陳德純，邢順民，申練兵，蘇加向，廖騰，時國華，何翔，王金鑫，來津

（解放軍第98醫院全軍創傷修復重建中心暨骨六科，浙江 湖州 313000）

目的 回顧分析了早期頸后路切除減壓融合治療18例頸椎過伸傷伴頸椎管狹窄患者。方法 術前常規X線、CT和MRI檢查，其中11例患者存在異常T2加權MRI信號，手術前后分別行Nurick和Niu系統評估。隨訪6個月～5.5年，平均2.4年。結果 平均Niu評分由術前6.22（5～7）提高到術后4.72（3～7），15例患者（83.3%）的最后隨訪示Nurick評分至少提高Ⅰ級，3例無明顯改善和惡化。術后6例患者仍存在T2加權MRI信號異常。結論 頸椎過伸傷伴頸椎管狹窄癥患者行早期后路椎板切除減壓融合可取得較好的臨床效果，術后療效改善明顯，并發癥發生率較低。

多節段脊髓型頸椎病；椎板切除術；融合；內固定

頸椎過伸傷可致頸椎及其軟組織的廣泛損傷，嚴重損傷常伴有相關誘因，如脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）由于椎間盤、椎體后緣及韌帶組織的退變增生，導致頸椎椎管容量減小，尤其合并先天性椎管狹窄、后縱韌帶骨化癥（OPLL）等疾患時，常合并多節段頸椎管的嚴重狹窄，甚至呈現頸脊髓前方和后方同時受壓的“鉗壓”狀態，并出現一系列臨床癥狀和體征。此種類型患者臨床處理困難，其手術入路的選擇等方面尚有爭議。本手術組自2000年以來采用后路釘棒系統治療頸椎過伸傷中重度多節段CSM患者18例，茲總結如下。

1 材料和方法

1．1 一般資料

本組18例，男14例，女4例。年齡范圍：42～76歲，病程2.5～16年，平均3.3年。

1．2 影像學檢查

1．2 ．1 X線檢查 常規攝頸椎正側位及伸屈側位X線片。X線示頸椎退變，頸椎生理弧度減小或消失、椎間隙狹窄、椎體骨質增生等，均有骨性椎管狹窄（Pavlov比值＜0.75）、≥3個椎節廣泛退變，伴連續性后縱韌帶骨化3例。

1．2．2 CT掃描 均行CT掃描示椎體后緣骨質增生，4例示黃韌帶密度增高。病變節段脊髓受壓，椎管儲備空間消失。

1．2 ．3 MRI檢查 均行MRI檢查示不同程度椎體后緣骨贅和椎間盤變性，均呈≥3個節段受累，伴有不同程度的黃韌帶增厚，向椎管內褶皺。脊髓前后受壓，表現“鉗壓”現象有3例。病變節段脊髓均表現變形、變細，其中T2加權信號增強11例。

1．3 臨床表現 均有不同程度的四肢無力，雙上肢或四肢麻木，其中軀干束帶感10例，大小便功能障礙8例。體檢示全部患者的四肢肌力均有不同程度減弱，四肢腱反射活躍或亢進，Hoffmann征單側或雙側陽性，其中肌張力增高10例。

1．4 手術治療 均行后路全椎板切除減壓、融合、CerviFix釘棒系統內固定。采用Margel法植入側塊螺釘，雙側小關節處植骨融合。頸后路減壓范圍：C3-C6節段12例、C3-C7節段6例，同時對所有患者均行C2節段的后路潛形減壓。另4例患者（包括3例脊髓前后鉗夾）于術后6個月～3年后附加頸前路二個或以上節段的減壓植骨加帶鎖鋼板固定術。術中常規行脊髓誘發電位監測，予甲基強的松龍500 mg靜滴。

2 結果

18例術后均隨訪6個月～5.5年，平均2.4年。

2．1 神經功能 按照脊髓病的Nurick 6級評分[1]：0級：有根性癥狀或體征，但無脊髓病的表現；Ⅰ級：有脊髓病的體征，但不影響行走功能；Ⅱ級：行走輕度受限，但不能完全勝任工作；Ⅲ級：行走困難，但不能安全勝任工作或家務，但不是嚴重得需幫助行走；Ⅳ級：僅在別人幫助或支具保護下才能行走；Ⅴ級：臥床不起。術前神經功能評分示Ⅲ級15例、Ⅳ級3例；術后提高Ⅱ級2例、提高Ⅰ級13例，另Ⅲ級（2例）和Ⅳ級（1例）的3例患者無變化。

2．2 臨床評估 根據Niu等[2]對疼痛（0-3分）、止痛藥（0～2分）和返回工作崗位（0-2分）的程度來判斷臨床結果，其中優秀（0～1分）、良好（2～3分）、可（4～5分）、差（6～7分）。患者由術前（5～7分，平均6.22±0.81）提高到術后（3～7分，平均為4.72±1.41），評分結果平均升高1.5分（其中良好4例，可10例，差4例）。2．3 骨融合 頸椎靜態X線的融合標準為植骨與骨界面有骨小梁通過且無透明線；動態X線的融合標準為水平位移＜3.5 mm且成角＜20°、兩相鄰棘突間的運動＜1 mm[3]。本組術后明確17例骨融合，1例未融合的患者于術后1.5年頸前路減壓植骨融合術。

2．4 頸椎矢狀對線 在頸椎中立側位X線片上測量擬手術節段椎體最上終板與最下椎體下終板之間構成的Cobb角，明確本組頸椎生理性前凸消失或輕度反曲8例。術后本組患者的頸椎生理曲度較術前均有不同程度改善。

2．5 脊髓信號變化 術后復查示減壓滿意，局部硬膜囊形態和腦脊液顯影不同程度恢復，其中6例術前MRI檢查存在脊髓信號改變者術后仍存在，但3例高信號區范圍較術前減小。未查及神經功能惡化病例。

2．6 并發癥 假關節形成1例；術后切口紅腫及皮下感染2例，使用抗生素后消退；1例出現一過性C5癱瘓患者，術后1周癥狀消失；術后4例出現軸性癥狀，經對癥處理后一年隨訪均已消失。

3 討論

3．1 頸椎過伸傷中對重度多節段CSM的手術入路選擇

頸椎過伸傷中對重度多節段CSM患者，考慮到病變部位、范圍、年齡、脊髓信號變化和椎管狹窄程度，手術既要充分減壓，又要避免神經損傷以防癥狀進一步加重。尤其這部分患者的病變節段脊髓嚴重受壓，椎管儲備空間消失，如本組T2加權信號增高有11例（61.1%），臨床處理困難。

臨床普遍認為對脊髓多節段受壓（≥3個節段），尤其是MRI上顯示脊髓腹背側均受壓者，如發育性和退變性頸椎管狹窄、OPLL等，應采用后路手術。實踐證明，CSM合并發育性頸椎管狹窄者如采取前路減壓，往往出現減壓范圍不夠、減壓不徹底、容易復發或甚至無效等現象；同時頸前路減壓范圍≥3個節段時，術后易出現植骨塊不融合、鈦網塌陷及內固定失敗等問題。因此，術前仔細閱片，確定是否存在發育性或退變性頸椎管狹窄，選擇合理術式，是提高手術療效的重要因素。本組所有患者的Pavlov比值<0.75。但近來亦有學者[4]認為對需廣泛減壓的多節段（≥3）頸椎關節退變或OPLL，伴先天性椎管狹窄的多節段頸椎關節退變，伴多節段頸椎關節退變的頸后凸畸形，椎板切除術后頸后凸或S形彎曲及創傷后頸后凸畸形的患者，建議頸前路術后附加后路融合術。但一次性前后路手術，創傷大，不可視為常規手段，應視其具體情況，可分期行前、后路減壓為宜。本組4例患者即于術后6個月～3年，根據患者要求附加頸前路手術治療。但需強調的是，對頸椎單純椎板切除術后附加頸前路手術的患者，須避免單純行椎體次全切除、融合術，因為這樣會致雙側側柱的完全分離及嚴重不穩定，此時須行頸前支撐植骨塊以重建更多正常的矢狀對線[5]。

后路椎板成形術或擴大椎板成形術是椎板切除術的發展，開始認為可以減少術后不穩，如Kode等[6]認為行≥2節段的椎板成形術和椎板切除術的生物力學比較，前者可保留C2-T1節段的活動范圍，而后者由于頸椎后部結構的缺失致C2-T1活動范圍的顯著增加，但近年發現椎板成形術并不比椎板切除術有明顯的優越性[7、8]。相對而言，后路手術具有創傷較小，術后頸椎活動度減少不明顯，手術減壓范圍限制少等優點。但同時亦有不能徹底解除脊髓前方的壓迫病變，是一種不直接、不徹底的減壓手術；術后易繼發頸椎不穩定，造成動態壓迫而產生脊髓的進行性損害；不能矯正頸椎的后凸畸形，不適用于術前頸椎曲度異常的患者[9、10]。

脊髓“鉗壓”是脊髓受壓較為嚴重的一種狀態，臨床上往往表現為脊髓前后方同時受壓的癥狀和體征，因此，一經確診應積極采取手術治療，以挽救脊髓的殘存功能，并盡可能使喪失的功能有所恢復。如伴有嚴重椎管狹窄，尤其是多節段鉗壓者，可先考慮行后路手術，本組有3例。

頸椎后路減壓較頸前路手術的優點之一是未進行手術節段的植骨融合，從而減少了機械應力作用在相鄰節段及減少了相鄰節段退變的可能性。但強調術中小心保留頸椎關節突的運動，可能會使應力作用在相鄰運動節段最小；同時術前要仔細評估多節段脊髓病患者合并重度椎間盤的退變情況。因為重度椎間盤退變之相鄰上一椎體有發生節段性不穩的傾向，而重度椎間盤退變的椎間隙存在靜態脊髓壓迫，而上一相鄰椎間隙存在動態脊髓壓迫，故對這些患者適于行多節段頸前路減壓融合或擴大椎管減壓術。

總之，作者認為對于合并黃韌帶退變肥厚、鈣化或骨化及先天性椎管狹窄的多節段嚴重頸椎病患者，后路手術不僅可以去除后方致壓源，而且脊髓向后漂浮范圍也大于向前漂浮范圍，因此仍能較好地緩解癥狀；尤其對≥3個節段病變的患者或合并發育性頸椎管狹窄患者，單純前路手術不能有效解除脊髓后方的壓迫，此時可選擇后路椎管減壓融合內固定術或二期附加前路減壓融合內固定術。

3．2 軸性癥狀和C5神經根損傷

盡管后路手術具有操作安全，實施方便的優點，但后路手術有可能造成脊髓損傷導致神經癥狀加重以及C5神經根麻痹等并發癥。

患者頸后路減壓術后常訴軸性癥狀，如頸痛、僵直、疲勞或肩部不適，這些癥狀的原因未能很好解釋。Hosono等[11]報道了椎板成形術后的軸性癥狀發生率為60%～72%，其中有13%癥狀嚴重的患者需行止痛劑治療。但大部分患者的癥狀在一年內能得到有效緩解。據認為頸椎椎板成形術中保留C7棘突可有效預防軸性癥狀，Zhang等[12]對53例多節段頸椎病的患者行后路椎板切除減壓側塊固定術后發現，保留C7棘突在預防軸性癥狀方面有重要的作用，并建議需進一步隨機、對照的長期隨訪研究來明確。本組術后4例患者出現明顯的軸性癥狀，發生率較低（22.2%），其原因與術中脊髓誘發電位監測，術中使用石膏床維持及預防性使用甲基強的松龍，以及安裝內固定器械時通過預彎連接板或棒適當恢復生理曲度，同時要求患者術后第一天即每天多次去除頸圍領加強頸部運動鍛煉等有關。

大量病例組的椎板成形術報道術后神經根癱瘓的發生率為3%～8%，尤其C5神經根最常見[13]。為防止此類并發癥，作者認為過度強調恢復生理曲度可使脊髓向后漂移、神經根牽拉刺激加劇，這樣可能導致嚴重的神經根性癱瘓，故強調術中適當糾正其頸椎生理弧度、同時采用無創或微創技術；并建議術前對所有擬行后路手術的患者，常規行肌電圖（EMG）檢查。如Sasai等[14]對111例CSM患者行椎板成形術治療，其中74例（A組）術前行EMG檢查，37例（B組）未行EMG檢查；無EMG異常和未行EMG檢查的患者行標準椎板成形術，而術前EMG異常（亞臨床神經根病患者）行改良en bloc椎板成形術并在EMG異常的節段行微創下椎間孔切開減壓術，術后發現C5神經根癱瘓的3例患者（8.1%）均在B組。可見術前存在的亞臨床C5神經根壓迫很可能是后路頸椎減壓術后發生C5神經根癱瘓的因素之一，故強調術前EMG檢查的重要性。

總之，頸椎過伸傷中多節段重度脊髓病行后路椎板切除減壓融合內固定術可取得較好的臨床結果，手術后療效改善顯著，無明顯神經功能惡化，并發癥發生率較低。

[1] Nurick S.The pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondylosis[J].Brain，1972，95：87-100.

[2] Niu CC，Hai Y，Fredrickson BE，et al.Anterior cervical corpectomy and strut graft fusion using a different method[J].Spine，2002（2）：179-187.

[3] Epstein NE，Silvergleide RS，Black K.Computed tomography validating bony ingrowth into fibula strut allograft：a criterion for fusion[J].Spine J，2002，2（2）：129-133.

[4] Truumees E，Herkowitz HN.Cervical spondylotic myelopathy and radiculopathy[C].In Instructional Course Lectures，American Association of Orthopedic Surgeons，2000，339-360.

[5] Edwards CC，Riew KD，Anderson PA，et al.Cervical myelopathy：current diagnostic and treatment strategies[J].Spine，2003，3：68-81.

[6] Kode S，Gandhi AA，Fredericks DC，et al.Effect of Multi-level open door laminoplasty and laminectomy on flexibility of the cervical spine：An experimental investigation[J].Spine.（Phila Pa 1976），2012，18.

[7] Woods BI，Hohl J，Lee J，et al.Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（3）：688-695.

[8]Mitsunaga LK，Klineberg EO，Gupta MC.Laminoplasty techniques for the treatment of multilevel cervical stenosis[J].Adv Orthop，2012，6.

[9]Kumarx VGR，Rea GL，Mervis LJ，et al.Cervical spondyloticmyelopathy：Functional and radiographic long-term outcome afterlaminectomy and posterior fusion[J].Neurosurgery，1999，44：771-778.

[10]Huang RC，Girardi FP，Poynton AR，et al.Treatment of multilevel cervical spondylotic myeloradiculopathy with posterior decompression and fusion with lateral mass plate fixation and local bone graft[J].J Spinal Disord Tech，2003，16（2）：123-129.

[11]Hosono N，Yonenobu K，Ono K.Neck and shoulder pain after laminoplasty：a noticeable complication[J].Spine，1996，21：1969-1973.

[12]Zhang P，Shen Y，Zhang YZ，et al.Preserving the C7spinous process in laminectomy combined with lateral mass screw to prevent axial symptom[J].J Orthop Sci，2011，16（5）：492-477.

[13]Kawaguchi Y，Kanamori M，Hirokazu I.Minimum 10-year followup after en block cervical laminoplasty[C].Cervical Spine Research Society，2000，11（30）：2.

[14]Sasai K，Saito T，Akagi S，et al.Preventing C5palsy after laminoplasty[J].Spine，2003，28（17）：1972-1977.

Treatment of hyperexsion injury with severe cervical spondylotic myelopathy by early posterior laminectomy and fusion.

TAN Jun-ming，WANG Chao-yang，CHEN De-chun，et al
（Depantment of Orthopedics，The 98th Hospital of PLA，Huzhou Zhejiang 313000，China）

ObjectiveTo retrospectively evaluate the therapeutic effect of 18 patients with hyperexsion injury and severe multilevel cervical spondylotic myelopathy treated by early posterior laminectomy and fusion.MethodsAll patients had preoperative radiographs，computed tomography and magnetic resonance imaging，and noted 11 patients had abnormal T2-weighted MRI signal.Neurologic function and clinical assessment of myelopathy were graded preoperatively and postoperatively by the grading system of Nurick and Niu respectively.The mean follow-up period were 26 months（from 6 months to 5.5 years）.ResultsMean Niu score improved from 6.22（range 5-7） to 4.72（range 3-7）postoperatively.Fifteen patients（83.3%）had improvement in Nurick grade of at least one level，and three showed no improvement.There were 6 cases had residual abnormal T2-weighted MRI signal postoperatively.ConclusionGood clinical effectiveness are obtained from early laminectomy and fusion in hyperexsion injury with severe multilevel cervical myelopathy and obviously improvement of myelopathy are observed，with low complication rates were.

multilevel cervical spondylotic myelopathy；laminectomy；fusion；internal fixation

R681.55

B

1005－7234（2012）06－0425－04

2012-5-18；

2012-07-16

南京軍區醫學科研重點課題資助（編號2007-14）；全軍12-5醫學科研課題資助項目（編號：CWS11J260）

譚俊銘（1969-），男，江西籍，副主任醫師、副教授、碩士生導師

研究方向：脊柱外科及創傷骨科學

電 話：13665728018

電子信箱：tanjunm@sina.com